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Abril de 2024 - #4 Macaquinho de substituição

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



Esta semana ainda não trazemos tudo o que saiu no ACC pois ainda não tivemos tempo de ler os 3 ou 4 que queremos divulgar, mas há muito mais coisas interessantes.


TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- DM2 --> iSGLT2 e aGLP1 reduziram mortalidade total e hipoglicémia grave (Annals of Internal Medicine)

- Variáveis de substituição --> Relação com desfechos orientados à pessoa (JAMA)


🍰 Nata

- ICP --> ICP lesão não-culprit baseada em FFR não superior a ICP apenas lesão-culprit (FULL-REVASC, NEJM)

- Jejum intermitente --> Outro ECA em semana consecutiva a demonstrar que a perda de peso é equivalente redução calórica (TRIM, Annals of Internal Medicine)

- DPI --> Biópsia transbrônquica +- biópsia cirúrgica não-inferior na rentabilidade e menos EAs (COLD, Lancet RespM)

- SII --> Dieta com poucos carbohidratos vs dieta com poucos FOODMAPS vs fármacos (CARBIS, Lancet G&H)

- Stewardship --> Mensagens no sistema electrónico quando abt de largo-espectro foi eficaz (INSPIRE, JAMA)


🧾Receita

- DM2 e fármacos (American College of Physicians)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: iSGLT2 e aGLP1 e custo/benefício | Vacinas anti-influenza em idosos

- Primários: D. Crohn e antiTNFa | Anti-hipertensor em hospital e fractura | aGLP1 e cirurgia | Redução de PA pós-trombectomia | Hemorragia adrenal | Pneumonia e cobertura de anaeróbios


☝ Opiniões

- Notícias: Bactéria do TGI e CCR


🌎FOAMed

Queimadura no SU

 

META-REVISÃO

Meta-investigação & MBE

n=37 variáveis de substituição como outcome 1º, 32 ECAs, FDA e MEDLINE, até 03/2023

Impressionante. Da lista da FDA de variáveis de substituição usadas como desfecho primário, 37 variáveis em 32 ECAs de doenças crónicas não-oncológicas, revisão sistemática de suporte para apenas 40%. Dos que têm RS de suporte, baixa-qualidade de prova generalizada e até em muitos sem relação estatisticamente significativa. Paremos de usar estas variáveis com tanto dogmatismo na nossa prática?


 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Endocrinologia

84 ECAs / n~2.600/ensaio, GRADE, MEDLINE/EMBASE, 2010-2023

P - DM2 (n >500 | seguimento >52 semanas)

                Basal: 59 anos | HbA1C 8.1% | DM2 há ~9 anos | Peso ~90kg | Maioria c/ co-morbilidades | Seguimento ~2 anos

IC - iSGLT2, aGLP1, iDPP4, sulfonilureia e/ou insulina

O » MENOS mortalidade total c/ iSGLT2 e iDPP4 | IGUAL mortalidade total c/ iDPP4 e insulina

        » Menos MACE com iSGLT2 | Menos AVC com aGLP1

        » Menos hipoglicémia grave com iSGLT2 e aGLP1

Comentário: Nada de novo mas fica aqui sintetizado na mais recente revisão sistemática com meta-análise o impacto dos "novos" (10-20 anos de existência ainda como novidade ou não?) agentes usados na DM2, que finalmente começaram a reduzir a mortalidade total dos doentes com esta doença / factor de risco que leva os vasos todos atrás. Re-confirma o que já se sabia da análise individual e comparação indirecta dos vários ECAs, mas agora fica tudo condensado numa só revisão. Nota para o tirzepatide, que não reduziu mortalidade total, ao contrário dos outros aGLP1, mas relembro que foi uma comparação com "cuidados habituais" que já eram bastante mais óptimos que os cuidados habituais contra os quais os aGLP1 foram inicialmente comparados.

Conclusão: Os iSGLT2 e aGLP1 reduziram mortalidade total e hipoglicémia grave na DM2. iSGLT2 reduziu MACE e aGLP1 reduziu AVC.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=1.542, não-oculto, multicêntrico e internacional (Suécia principal), 2016-2023

P - ICP em lesão culprit (EAMcEST ou EAMseest de elevado-risco) + =>1 lesões não-culprit (50-99%)

I - ICP de lesões não-culprit guiada por FFR

C - ICP apenas de lesão culprit

O 1º » IGUAL mortalidade por todas as causas, EAM ou ICP não-planeada

    2º » Tendência numérica para: mais mortalidade ou EAM / menos ICP não-planeada

» Mais trombose de stent - HR 2.8 (1.1 - 6.7)

Comentário: Este é um tema muito confuso, sobretudo para quem não é cardiologista e muito menos cardiologista de intervenção. Não deixa de ser relevante para não-cardiologistas com interesse generalista saber o que a prova científica nos vai dizendo. Sabíamos dos COMPLETE e FIRE que intervencionar lesões não-culprit parece bastante benéfico, inclusive em desfechos de mortalidade. Também sabemos dos FAME 1 e FAME 2 que haveria algum suposto benefício com ICP baseada em FFR (neste caso, mais controverso). Agora, temos que intervencionar lesões não-culprit com ajuda de FFR não é benéfico. Confusos? Acreditante nos resultados, eu diria que de duas uma: ou os resultados dos FAME foram de facto esticados para mais benefício de FFR que na realidade, ou FFR em lesões não-culprit (portanto, estáveis) não é tão benéfico como em contexto agudo. Felizmente, o COMPLETE-2 está em curso para comparar ICP de não-cuprit baseado na fisiologia vs baseado na angiografia.

Conclusão: ICP de lesões não-culprit com ajuda de FFR não foi superior a ICP apenas de lesão culprit.


Doente crítico/urgente

n=55 (de 122 rastreados), 6 hospitais nos Países Baixos, 2019-2021

P - DPI + Indicação para biópsia decidada por decisão multidisciplinar

I - Criobiópsia transbrônquica +- biópsia por cirurgia

C - Biópsia por cirurgia imediata

O 1º » 11% com dreno torácico inesperado no "I" (vs 100 % ?)

            MENOS dreno torácico não removido após 24h no "I" - 45 vs 80 %, RRA 35 % / NNT 3

    2º » Igual/melhor acuidade diagnóstico quando biópsia por cirurgia no "I" - 89 vs 88 %

           Boa rentabilidade diagnóstica sem biópsia por cirurgia no "I" - 82 %

        » Menos dias no hospital - 1 vs 5 dias

        » Menos EAs graves - 4 vs 50 %

Comentário: Poucos dados (apenas consigo ver o resumo) mas parecem-me resultados muito favoráveis para a biópsia transbrônquica...se quisermos confiar num ECA com poucos doentes em que houve menos incluídos que não incluídos dos inicialmente rastreados! A favor, foi multicêntrico...mas é aquele multicêntrico de hospitais do mesmo país, que podem ter funcionamento e práticas muito parecidas (eu gosto sempre de distinguir multicêntrico "regional/nacional" de "internacional/intercontinental"). No entanto, acho positivo já termos mais informação que um vazio de crença, observação e experiência.

Conclusão: No estudo histológico de doença pulmonar intersticial, estratégia sequencial de fazer primeiro biópsia transbrônquica e cirúrgica só em caso de necessidade para ser rentável e muito menos invasiva.


Endocrinologia

n=41, não-oculto, centro único, EUA (John Hopkins, Baltimore/Maryland)

Acho que não preciso de comentar muito. Mais um ECA a não provar o benefício de jejum intermitente comparado com restrição calórica. Sim, muito pequeno. Sim, o peso basal no grupo de intervenção era 8kg superior. Mas quando a probabilidade pré-teste já é baixa, um ECA bastante imperfeito como este apenas reforça o que já achávamos.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=294 / 304 (de 1.104 rastreados), mITT, "ocultação" (apenas nome dieta...), centro único, Suécia, 2017-2021

P - Síndrome Intestino Irritável + SII-SSS moderada a grave (>175/500)

I1 - Dieta pobre em FODMAP + aconselhamento dietético tradicional segundo NICE

I2 - Dieta pobre em hidratos de carbono

I3 - Farmacoterapia

O 1º » MELHOR resposta* às 4 semanas I1 > I2 > I3 - 76 vs 71 vs 58 %

*(redução SI-ISSS >50/5000)

2º » Menos seguimento completo com I3 às 4S - 90 % (vs 95 % em I1 e I2)

Sem EAs graves em nenhum

Comentário: Finalmente um ECA com alguma prova a favor de dieta pobre em FODMAP? A ideia que tenho de ensaios mais recentes é a de que a prova da eficácia desta dieta não tem sido muito famosa. Neste ECA, os autores tentaram dar a volta de outra forma: comparar não só com outra dieta também apregoada mas também com farmacoterapia. É uma pena que não tenham incluído os >1.000 doentes rastreados. Ainda assim, 300 doentes de um único centro (e de um país com poucos habitantes) parece-me uma tarefa hercúlea, pelo que parabéns aos suecos! Comentando os resultados, vemos que a resposta é melhor com a dieta...se acharmos que esta redução de 50 pontos em 500 é relevante. Em termos percentuais falamos de 10%, e, dado que falamos basalmente de doentes com pontuação já acima de 175, mesmo não sabendo eu a média de pontuação inicial e final, fico satisfeito com o significado clínico desta magnitude de redução. Portanto, depois disto, acho que vou dar uma 2ª chance a esta dieta super complexa e no futuro talvez mais saibamos. Em última instância, fica a dica básica de cortar nos doces.

Conclusão: Nos doentes com SII moderado a grave, tratamento com dieta foi mais eficaz que com farmacoterapia. Desse, a dieta pobre em FODMAPS pode ser discretamente melhor. Não esquecer que apenas a curto-prazo (1 mês).


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=59 hospitais (96. 451 pneumonia / 127.403 ITU), agregados, 59 hospitais, EUA, 2017-2020

P - Pneumonia | ITU Basal: 50% de utilização de antibioterapia de largo-espectro

I - Mensagem electrónica se ABT largo-espectro e risco bactéria multiresistente <10% + Educação/Feedback

C - Stewardship habitual - incluía consultoria e apoio, guia para abt empírica selectiva, uso de SAMR nasal p/ descalar vanco, e-mails ...

O 1º » MENOS abt de largo-espectro nos 1os 3 dias - menos 28 % (RR 0.72, 0.7-0.8, p<.001) | menos 17 % (RR 0.83, 0.8-0.9, p<.001)

2º » Igual/menor? tempo de internamento e tempo em UCI

Comentário: Este ECA espantou-me, de certa forma. Não esperava uma diferença tão grande entre os dois braços apenas à custa de mensagens em sistema electrónico...mas atenção, calma com o apenas. O braço das mensagens também incluiu um processo de educação e feedback que parece ter sido mais personalizado, isto porque é destacado na metodologia num parágrafo específico deste braço, separado do parágrafo que fala do processo de stewadship habitual usado em ambos os braços. Ou seja, parece ter um controlo desequilibrado nos 2 braços, o que pode favorecer extraordinariamente a intervenção. Outro pormenor é a enormíssima percentagem de antibiótico de largo-espectro de 50%. Na minha linguagem, amoxicilina/ácido clavulânico (e nem sequer cefalosporinas de 2ª e 3ª geração) são de largo-espectro. Quer dizer que usaram piperacilina/tazobactam e/ou vancomicina em metade?? Este pequeno pormenor torna a extrapolação para a minha prática, que não é de todo esta realidade.

Conclusão: Mensagem electrónica se prescrição de abt de largo-espectro e baixo risco de bactéria multiresistente parece ter sido muito eficaz...mas mais educação e feedback que no controlo e elevadíssima percentagem de antibioterapia de largo-espectro basal.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Endocrinologia

Na sequência da RS c/ MA em rede e da RS de estudos de custo-efectividade, a ACP lança esta nova guideline com 2 recomendações bastante simples:

  1. Usar iSGLT2 e/ou aGLP2 como 2ª-linha (como já previamemnte recomendado)

  2. NÃO USAR iDPP4 como 2ª-linha --> destaco especialmente esta, por ser já uma recomendação contra!

Há anos que o digo e agora volto a dizer com mais autoridade: evitar usar iDPP4, que não servem para quase nada nos dias de hoje, além de que são tão ou mais caros que os outros dois. Num doente paliativo e com doença renal terminal, para controlo glicémico com expectativa de melhoria sintomática, okay...fora isso, não okay!


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Endocrinologia

n=9 estudos, GRADE, critérios de limiar de valor da ACP

iSGLT2 e aGLP2 pouco custo/benéfico como 1ª-linha (certeza de prova elevada) mas custo/benéficos como 2ª-linha (certeza de prova baixa)...nos EUA! Importante dizer que se tratam de estudos de custo-efectividade não financiados pela indústria, feitos a partir de uma perspectiva dos EUA, que estimaram o custo por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) ganho para os antidiabéticos recentes. Dois revisores examinaram a literatura e divergências resolvidas com terceiro revisor, o que aumenta a imparcialidade. Não sei se seria igual para Portugal...mas parece-me razoável que nem todos precisem de iSGLT2 ou aGLP1 como 1ª-linha. No entanto, como 2ª-linha ou em doentes seleccionados com MACE, DRC, AVC e/ou grandes obesos, estes agentes poderão ser especialmente úteis.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

41 ECAs e 15 relatórios complementares / n~200.000, NMA, GRADE, várias bases de dados, até 2022

Meta-análise em rede depois de revisão sistemática em idosos que fizeram a vacina anti-influenza sasonal trivalente e quadrivalente. Concluiu-se que pode diminuir "influenza confirmado laboratorialmente" e "doença gripal", mas sem diminuir mortalidade (OR 1.01, ali mesmo no meio). É isto, numa população geral, mesmo que idosa, a vacina parece diminuir apenas doença e sintomas sem diminuir coisas muito substanciais. Se falarmos de idoso com factores de risco como doença cardiovascular e pulmonar, a história é outra, mas não foi aqui contemplada.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=23 .679, coorte retrospectiva, base de dados nacional, EUA

Apesar das recomendações da sociedade americana de anestesia nos dizerem para ter cautela com os aGLP-1 pré-cirurgia pois o efeito de esvaziamento gástrico pode ser deletério e até aumentar a pneumonia de aspiração, nesta coorte de doentes com aGLP1 que foram sujeitos a cirurgia não houve maior risco se aGLP1 não suspenso.


Endocrinologia

n=363, coorte retrospectiva, base de dados imagiológica (Clínica Mayo), 2017-2021

Análise retrospectiva através de rastreio por imagiologia dos casos de hemorragia adrenal das clínicas Mayo. O mais importante é que foram fenómenos tendencialmente benignos, com hemorragia unilateral em 93% e tratamento conservador em 97% dos casos. Tratamento com corticóide muito raro, sendo utilizado apenas nos casos de hemorragia bilateral, que se apresentaram mais comumente com dor abdominal/lombar, coagulopatia, sépsis e insuficiência adrenal. A grande maioria das causas foi trauma (70%), com pós-cirurgia um pouco mais frequente (hepática / transplante hepático) e acidente de viação como o mais frequente nos traumas não-cirúrgicos.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=29 .648 / 64.710 emulados, coorte retrospectiva c/ "emulação", propensity-score, 2006-2019, EUA

Neste estudo observacional com "alguma batota", ou seja, utilização de dados emulados para estimar ~65.000 idosos em lar depois da inclusão de "apenas" 30.000 para cálculos de riscos, utilização de anti-hipertensores associou-se a maior risco de fractura, sobretudo se demência, PA>140/80mmHg e sem anti-hipertensor prévio. Mais um dado para nos fazer resistir ao 1º impulso de medicar no hospital algo que é apenas um valor e que pode não ser sequer real.


n=173.910, coorte retrospectiva de base nacional, emparelhamento, Inglaterra, 1998-2018

Estudo relevante e preocupante. Okay, antes de mais, é importante relembrar que é um estudo observacional sujeito a potencial viés de selecção etc etc. No entanto, não deixa de ser um observacional com tentativa de diminuir esse viés com emparelhamento e um observacional de larga escala e base nacional. É importante também sabermos o preâmbulo de que existe sinal para que os antipsicóticos aumentem o risco de mortalidade em doentes idosos com demência. Ora bem: neste estudo, resolveu-se estudar vários desfechos em doentes com prescrição de antipsicótico por 90 ou mais dias. E...observou-se aumento de todos esses excepto arritmia ventricular, nomeadamente (e por ordem decrescente) de pneumonia, LRA, TEV, AVC, fractura, EAM e IC. Risco um pouco menor com quetiapina, mas que continua a existir quando comparado com controlo. Eu uso bastante este fármaco precioso, que me parece inevitável em muitos casos...podermos evitar a sua utilização? Atentarei.


Imuno-mediadas

n=598 / 1.610 (37%), seguimento a 3 anos do PANTS, coorte prospectiva e multicêntrica, Reino Unido, 2014-2017

Estudo com seguimento prospectivo e análise alargada dos doentes com doença de Crohn a fazer os anti-TNFa infliximab e adalimumab. No geral, a remissão não foi incrível, com remissão em apenas cerca de 1/3 dos doentes e que não mudou substancialmente entre 1º e 3º ano. Excluindo os que não responderam logo no início, a variabilidade de não-resposta entre 1º e 3º ano foi muito maior, começando com cerca de apenas 1/3 a não responder no 1º ano para cerca de 2/3 a não responder no 3º ano (um pouco menos resposta com adalimumab). Com isto, inferimos logo que grande parte da não (não) resposta se dá mais no princípio...mas que, apesar de tudo, a boa resposta inicial pode não querer dizer nada. E agora, passamos à análise logística multivariável. Confirmou-se a observação que baixa concentração sérica às 14 semanas prediz baixa resposta, o que poderá justificar monitorização. Depois, para o infliximab, também contou o sexo feminino, obesidade, leucócitos basais e quartil de tiopurina. Para o adalimumab, além de baixa concentração inicial, contou também apenas a presença do gene HLA-DQA1*05. Curioso que se observou bastante mais anti-corpos anti-fármaco para infliximab (44%) que adalimumab (20%). Em ambos, introdução de imunomoduladores associou-se a menor desenvolvimento de anti-corpos anti-fármaco (maior impacto para infliximab pois mais anti-corpo neste). Por último, poucos eventos adversos (medidos!...) em cada um deles, com percentagem de EA gerais e infecções em 4 e 5 % e 2 e 1 % com inflixmab e adalimumab, respectivamente)


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n~4.000, coorte retrospectiva,18 hospitais do Canadá, 2015-2022

Neste estudo em que o tratamento no grupo de controlo de pneumonia é por si só controverso (ceftriaxone, cefotaxime ou levofloxacina), adicionar cobertura completa de anaeróbios (inibidor de beta-lactamase, moxifloxacina, clindamicina ou metronidazol) não modificou desfechos inclusive de mortalidade mas aumentou o risco de c. diff. Embora não seja bem aplicável ao mundo recomendável (e que deveria ser o nosso) de não usar os antibióticos usados como 1ª-linha, vai de encontro aos estudos e recomendações recentes da não necessidade de anti-anaeróbio.


Neurologia

n=302, subanálise post-hoc do ECA OPTIMAL-BP (Coreia do Sul, PAS<140 vs PAS>140 após trombectomia)

No recentemente publicado e aqui comentado OPTIMAL-BP, provou-se (mais uma vez) que, no pós AVC isquémico, o tratamento hipertensivo intensivo é deletério (e aqui provado que até se trombectomia bem sucedida). Nesta subanálise não pré-planeada, observa-se que esse efeito é deletério apenas para reduções de pressão arterial relacionadas com medicação e não com reduções espontâneas e que é particularmente mau se PAS<100mmHg.

 

OPINIÃO

NOTÍCIAS

Oncologia

Estudos passados observaram que a bactéria a fusobacterium nucleatum animalis poderia estar associada a mior risco de CCR, apesar de ser uma bactéria da flora da boca. Novo estudo revela que, afinal, há 2 subespécies da bactéria, uma da boca e outra do TGI distal. Estudos futuros ajudarão a perceber a relevância deste pormenor.


 

FOAMed


Doente crítico/urgente

Boa revisão e simples para se nos calhar na rifa nos nossos SU.


 

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