No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Hemorragia IC --> NOAC vs AAS sem claro aumento...mas poucos eventos e mais hemorragia major (JAMA NetO)
- FPI --> Terapêuticas sem grande impacto (eCM Lancet)
🍰 Nata
- Carcinoma da Mama --> Biópsia do gânglio sentinela pode ser omitida em tumores pequenos (INSEMA, NEJM)
- AntiPlaq e Cirurgia --> Manter AAS na cirurgia cardíaca de baixo/intermédio risco s/ vantagem (ASSURE-DES, JACC)
- Trauma --> Oxigenoterapia restritiva igual ou melhor que liberal (TRAUMAOX2, JAMA)
- Ins. Resp. Aguda --> HFNC vs VNI parece não-inferior...será mesmo? (RENOVATE, JAMA)
- Sépsis e PCT --> Duração de abt por PCT com menos abt...mas discutível mais mortalidade (ADAPT-SEPSIS, JAMA)
🧾Receita
- Insuficiência Cardíaca e Cuidados Paliativos
🧐 Observações
- Primários: Chocolate e DM2 | Ceftoloazano-tazobactam vs ceftazidima-avibactam na P. aeruginosa | Cirurgia robótica e curva de aprendizagem na reparação de hérnia | Bloqueios periféricos eco-guiados no SU e eficácia + complicações | Transplante renal e tempo morte-doação | Neuropatia óptica isquémica não-arterítica e risco de AVC | D. psiquiátrica grave e hospitalização domiciliária "intensiva"
☝ Opiniões
- Perspectiva: Ticagrelor vs clopidogrel: polémica! | AAS em prevenção secundária: polémica??
🌎FOAMed
Alvo de PA e DM2 (BPROAD, NephJC) | Hiponatrémia e ritmo de correcção (First10EM) | Sépsis e antibioterapia guiada por PCT (ADAPT-Sepsis, JAMA) | Acidose e Gap aniónico
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Cirurgia, Ortopedia & MFR
31 ECAs / n~6.500
Conclusão: Cirurgia parece globalmente eficaz na hemorragia intracerebral supratentorial.
Doente crítico/urgente
7 ECAs / n~1.900
Conclusão: VNI no pós-extubação do doente obeso diminuiu a re-intubação e a mortalidade com NNT mt bons!
Neurologia
9 ECAs / n~45.000c
Pergunta (P)
Existe uma diferença significativa no risco de hemorragia intracraniana (ICH) entre pacientes que utilizam anticoagulantes orais diretos (DOAC) e aqueles em terapia antiplaquetária?
Intervenção (I)
Uso de anticoagulantes orais diretos (DOAC), incluindo rivaroxabano, dabigatrano e apixabano.
Comparação (C)
Terapia antiplaquetária com agente único.
Resultado (O)
Risco de Hemorragia Intracraniana (ICH):
Não foi encontrada diferença significativa entre DOAC e terapia antiplaquetária no risco de hemorragia intracraniana:
DOAC: 0.55%
Antiplaquetária: 0.48%
Odds Ratio (OR): 1.15 (IC 95%, 0.71-1.88)
Heterogeneidade moderada entre os ensaios (I² = 53.7%).
Risco de Hemorragia Major:
DOAC: associado a maior risco de hemorragia major:
DOAC: 2.41%
Antiplaquetária: 1.76%
Odds Ratio (OR): 1.39 (IC 95%, 1.07-1.80).
Resultados por Agente DOAC:
Rivaroxabano:
OR para ICH: 2.09 (IC 95%, 1.20-3.64).
OR para Hemorragia Major: 1.91 (IC 95%, 1.22-3.00).
Dabigatrano:
OR para ICH: 1.00 (IC 95%, 0.61-1.64).
OR para Hemorragia Major: 1.21 (IC 95%, 0.86-1.69).
Apixabano:
OR para ICH: 0.72 (IC 95%, 0.44-1.17).
OR para Hemorragia Major: 1.09 (IC 95%, 0.73-1.63).
Comentário: A conclusão dos autores é a de que não há aumento de hemorragia intracraniana com NOACs e que estes devem ser usados normalmente...mas calma aí. Embora reconheçam o aumento de hemorragia major, acho que meio que varrem para debaixo do tapete e não mencionam que o número de eventos de HIC é baixo e, com um número maior, podíamos mesmo chegar a mais risco de HIC, já que o intervalo de confiança parece ir na direcção de malefício e existe ligeiro aumento numérico.
Conclusão: NOACs com mais hemorragia major que anti-plaquetários simples e dúvidas se mais hemoragia IC.
Pneumologia
27 ECAs / n~11.500
Conclusão: Terapêuticas disponíveis para a FPI sem grande vantagem contra placebo.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=1.000, não-oculto, 30 centros em 3 países (Coreia do Sul, Índia e Turquia), iniciativa de investigador, 2017-2024
P - D. Coronária com stent prévio estável + Cirurgia de baixo-intermédio risco
I - Manter AAS
C - Parar AAS 5d antes e retomar 48h depois
O 1º » IGUAL (e baixíssimos) morte, EAM, AVC ou trombose de stent - 0.9 %
2º » Igual/mais hemorragia major - 6.5 vs 5.5 % | Mais hemorragia minor - 14 vs 10 %
Comentário: O ensaio não surpreende, mas a grande conclusão é a de que os desfechos sem aspirina (durante pouco tempo) na prevenção secundária são baixíssimos. Liguem isto ao artigo que trago em baixo sobre o tema.
Conclusão: Manter AAS na cirurgia não-cardíaca de baixo ou intermédio risco sem vantagem e talvez malefício.
n~5.500, não-oculto, 142 centros na Alemanha, iniciativa de investigador, 2008-2023
1. Pergunta (P)
Mulheres com cancro da mama invasivo, clinicamente sem envolvimento ganglionar (N0), com tumores classificados como T1 ou T2 (tumor ≤5 cm), elegíveis para cirurgia conservadora da mama.
Critérios de inclusão: Cancro da mama invasivo, estádio clínico T1 ou T2, sem linfonodos clinicamente positivos, com plano de cirurgia conservadora.
Critérios de exclusão: Doença linfonodal evidente clinicamente, tumores maiores que 5 cm, ou planeamento de mastectomia.
Tamanho da amostra: 5502 pacientes elegíveis, sendo 4858 incluídas na análise por protocolo.
2. Intervenção (I)
Omissão da cirurgia axilar (sem biópsia de linfonodo sentinela ou dissecação axilar).
3. Comparação (C)
Biópsia de gânglio sentinela realizada como parte do procedimento padrão de estadiamento axilar.
4. Resultado (O)
Desfechos:
Primário: Sobrevivência livre de doença invasiva aos 5 anos. Critério de não inferioridade: taxa ≥85% e limite superior do intervalo de confiança (IC) de 95% para o hazard ratio (HR) <1,271.
Secundários: Incidência de recidiva axilar, mortalidade global, eventos adversos relacionados à cirurgia (linfedema, mobilidade do braço, dor).
Resultados:
DESFECHO PRIMÁRIO
Taxa de sobrevivência livre de doença invasiva aos 5 anos:
Grupo sem cirurgia axilar: 91,9% (IC 95%, 89,9–93,5).
Grupo com biópsia de linfonodo sentinela: 91,7% (IC 95%, 90,8–92,6).
HR para doença invasiva ou morte: 0,91 (IC 95%, 0,73–1,14), abaixo do limiar de não inferioridade.
DESFECHOS SECUNDÁRIOS
Recorrência axilar:
Grupo sem cirurgia axilar: 1,0%.
Grupo com biópsia de linfonodo sentinela: 0,3%.
Mortalidade:
Grupo sem cirurgia axilar: 1,4%.
Grupo com biópsia de linfonodo sentinela: 2,4%.
Menor incidência de linfedema, melhor mobilidade do braço e menos dor no grupo sem cirurgia axilar.
Comentário: No ACOZOG Z001, alguns doentes com biópsia positiva tinham sido poupados a cirurgia. Agora, a lógica é mais conservadora ainda: não fazer biópsia de todo. Dos 4 ensaios a decorrer a estudar esta estratégia, o INSEMA é o 2º publicado. A diferença para o SOUND é que tem mais doentes e o desfecho primário é discretamente diferente, mas ambos apontam para que não biopsar carcinomas da mama pequenos não-invasivos possa ser o caminho. Aguardamos os próximos ensaios mas, por enquanto, less is more meus caros!
Conclusão: Omissão da biópsia de gânglio sentinela não-inferior na sobrevida e com menos eventos adversos.
Doente crítico/urgente
n=1508 (de 1900 inicialmente), não-oculto,20 centros em Dinamarca/PaísesBaixos/Suíça, 2017-2023
1. Pergunta (P)
Em doentes adultos com traumatismos graves, uma estratégia precoce restritiva de oxigênio reduz a mortalidade e/ou as principais complicações respiratórias em comparação com uma estratégia liberal?
2. Intervenção (I)
Estratégia Restritiva de Oxigênio:
Alvo de saturação arterial de oxigênio (SpO2): 94%.
Implementação no pré-hospitalar ou na admissão no centro de trauma, durante 8 horas.
3. Comparação (C)
Estratégia Liberal de Oxigênio:
Administração de 12-15 L/min ou fração de oxigênio inspirado (FiO2) de 0.6-1.0.
4. Resultado (O)
Desfecho Primário (Composto):
Mortalidade e/ou complicações respiratórias maiores em 30 dias:
Restritiva: 16.1% (118/733).
Liberal: 16.7% (121/724).
Odds Ratio: 1.01 (IC 95%, 0.75 a 1.37; P = 0.94).
Diferença Absoluta: 0.56 pontos percentuais (IC 95%, −2.70 a 3.82).
Desfechos Secundários:
Sem diferenças significativas nos componentes individuais (mortalidade ou complicações respiratórias).
Atelectasia foi menos comum no grupo restritivo:
Restritiva: 27.6%.
Liberal: 34.7%.
Eventos Adversos e Adversos Graves:
Frequência semelhante entre os grupos, exceto para atelectasia.
Comentário: O alvo de SatO2 escolhido não me parece propriamente restritivo. Gostaria de ver um alvo mais flexível de SatO2>92%. No entanto, ficamos a saber um dado muito importante: mais atelectasia nos que fizeram mais oxigénio. Será isto real? Parece uma grande diferença numérica para ser virtual. Por outro lado, parecem ter sido atelectasias sem grande impacto clínico, pois não impactaram o desfecho primário. No entanto, cuidado com uma coisa: foram perdidos 400 doentes mas não percebi bem porquê...estes foram incluídos na análise inicial? foi pré- ou pós-aleatorização? Para finalizar, será isto suficiente para mudar a prática?
Conclusão: Estratégias liberal e restritiva de oxigénio sem grande diferença mas restritiva com mais atelectasia.
n=1766 (de 1800 inicialmente), não-oculto, 33 hospitais no Brasil, 2019-2023
1. Pergunta (P)
Em adultos hospitalizados com insuficiência respiratória aguda (IRA), o oxigénio nasal de alto fluxo (HFNO) é não inferior à ventilação não invasiva (NIV) para o desfecho combinado de intubação endotraqueal ou morte em 7 dias?
2. Intervenção (I)
Oxigénio Nasal de Alto Fluxo (HFNO):
Suporte respiratório com fluxo elevado de oxigénio para diferentes subgrupos de doentes com IRA.
3. Comparação (C)
Ventilação Não Invasiva (NIV):
Suporte ventilatório convencional aplicado por máscara.
4. Resultado (O)
Desfecho Primário (Combinado): Intubação endotraqueal ou morte em 7 dias - 39 vs 38 % (IC? p value?)
Resultados por Subgrupos:
Não Imunocomprometidos com Hipoxemia:
HFNO: 32.5% (81/249).
NIV: 33.1% (78/236).
Odds Ratio (OR): 1.02 (IC Crível 95%, 0.81-1.26).
Probabilidade Posterior de Não Inferioridade (PPNI): 0.999.
Imunocomprometidos com Hipoxemia:
HFNO: 57.1% (16/28).
NIV: 36.4% (8/22).
OR: 1.07 (IC Crível 95%, 0.81-1.39).
PPNI: 0.989 (interrupção por futilidade).
Exacerbação de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) com Acidose Respiratória:
HFNO: 28.6% (10/35).
NIV: 26.2% (11/42).
OR: 1.05 (IC Crível 95%, 0.79-1.36).
PPNI: 0.992.
Edema Pulmonar Cardiogénico Agudo (ACPE):
HFNO: 10.3% (14/136).
NIV: 21.3% (29/136).
OR: 0.97 (IC Crível 95%, 0.73-1.23).
PPNI: 0.997.
COVID-19 Hipoxémico:
HFNO: 51.3% (223/435).
NIV: 47.0% (210/447).
OR: 1.13 (IC Crível 95%, 0.94-1.38).
PPNI: 0.997.
Eventos Adversos:
Sem diferenças significativas (HFNO: 9.4% vs NIV: 9.9%)
Comentário: Embora o HFNO seja aqui vendido como não-inferior, não me paree assim tão benigno, analisando as diferenças numéricas e análise por subgrupos. No doente imunodeprimido parece mesmo ser altamente letal / ineficaz. Surpreendentemente, o único subgrupo onde pareceu ser muito mais eficaz foi no EAP. Isto deixou-me baralhado e aguardarei as análises das máquinas do doente crítico da FOAM que certamente surgirão.
Conclusão: HFNO não-inferior a VNI no global...mas parece inferior em vários casos específicos...e superior no EAP??
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=2.760, intervenção-oculta, 41 centros no Reino Unido (NHS)
1. Pergunta (P)
Em adultos criticamente doentes hospitalizados por sépsis suspeita, o uso de protocolos baseados em procalcitonina (PCT) ou proteína C reativa (CRP) reduz a duração da terapia antibiótica de forma segura em comparação com os cuidados padrão?
2. Intervenção (I)
Protocolos diários guiados por biomarcadores:
Procalcitonina (PCT)
Proteína C Reativa (CRP)
3. Comparação (C)
Cuidados padrão (sem biomarcadores específicos).
4. Resultado (O)
Duração Total de Antibióticos:
PCT:
Redução significativa na duração da terapia antibiótica comparado com cuidados padrão:
Média (desvio padrão): 9.8 (7.2) dias (PCT) vs 10.7 (7.6) dias (padrão).
Diferença média: 0.88 dias (IC 95%, 0.19 a 1.58; P = 0.01).
CRP:
Sem diferença significativa comparado aos cuidados padrão:
Média (desvio padrão): 10.6 (7.7) dias (CRP) vs 10.7 (7.6) dias (padrão).
Diferença média: 0.09 dias (IC 95%, −0.60 a 0.79; P = 0.79).
Mortalidade por Todas as Causas até 28 Dias (Segurança):
PCT:
Não inferior aos cuidados padrão:
Taxa de mortalidade: 20.9% (PCT) vs 19.4% (padrão).
Diferença absoluta: 1.57% (IC 95%, −2.18 a 5.32; P = 0.02).
CRP:
Resultados inconclusivos comparado aos cuidados padrão:
Taxa de mortalidade: 21.1% (CRP) vs 19.4% (padrão).
Diferença absoluta: 1.69% (IC 95%, −2.07 a 5.45; P = 0.03).
Comentário: Comento em baixo junto com a revisão do First10EM.
Conclusão: Procalcitonina não-inferior a padrão com menos antibióticos...será?
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Cardiovascular
A doença orgânica crónica avançada e é a área onde os paliativos são, infelizmente, mais esquecidos.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n~24.000 cirurgiões, coorte retrospectiva, EUA, 2010-2020
O número mínimo em 10 anos parece ser 19 para que o risco de reoperação de reparação de hérnia por via robótica seja igual ao risco por via clássica (6%). O problema é que muito poucos cirurgiões chegaram a este número. Como habitual, isto lembra-nos o problema das técnicas avançadas fora dos grandes centros: nos centros onde não são realizadas com elevada frequência e experiência, podem não ser a melhor opção pelo maior risco de as fazermos.
Doente crítico/urgente
n~2735, coorte retrospectiva, 11 centros de urgência, EUA, 2022-2023
Nesta coorte, os bloqueios periféricos associaram-se a baixa taxa de complicação (0,4%) e eficácia significativa (redução da dor em 70,8% dos casos), embora sobretudo em centros académicos e casos supervisionados por especialistas treinados (neste caso, 70% foram internos). O bloqueio mais usado (em 30% dos casos) foi o da fáscia ilíaca. Um problema é a lacuna de formação e padronização fora de grandes centros - vide o exemplo de Portugal, onde não conheço nenhum serviço de urgência a fazê-lo. Nestes casos, os bloqueios podem não ser o caminho pelo maior risco de complicações ou falhas de eficácia. Outra dúvida é número mínimo de procedimentos para resultados consistentemente seguros e eficazes, que é incerto (aind assim, mesmo aqui, apenas 40,5% dos procedimentos foram realizados por operadores com mais de 20 bloqueios prévios).
Endocrinologia
n~830.000 / ~182.000 c/ DM2, coorte prospectiva, desfechos autro-reportados, RU/NHS, 1986-2021
Aqui está o estudo pelo qual todos ansiávamos! Chocolate reduz DM2!...será? Calma...é um estudo com muitas limitações. Não esqueçamos que, mesmo que prospectivo, os desfechos são avaliados por "auto-declaração". Pouco objectivo... Analisando o subtipo de chocolate, vemos que esta associação só se verificou para o chocolate negro. Enfim, muito bonito e comercial, mas seria preciso um grande estudo com aleatorização e controlo para mais certezas.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Ceftazidime–avibactam vs ceftolozane–tazobactam for MDR Pseudomonas aeruginosa in the USA-CACTUS | Lancet ID
n=420, coorte retrospectiva, 28 centros dos EUA, 2017-2023
Estudos comparativos retrospectivas a alegar superioridade de eficácia são logo de desconfiar...mas vamos dar algum desconto e saber pelo menos que este estudo existe. O ceftolozane-tazobactam pode ter alguma vantagem teórica na P. aeruginosa (o cazavi é menos eficaz quando o mec. de resitência é por bombas de efluxo) e até, por menor espectro para muitos outros produtores de betalactamases (não actua contra AmpC, KPC, OXA-48 e NDM), pode ser vantajoso nas infecções apenas pelo agente aqui estudado. Com isto, ficamos a saber que, pelo menos, existe alguma hipótese de que o ceftaz seja, pelo menos, não pior.
Nefrologia
n~7.000, coorte retrospectiva, múltiplos centros, EUA, 2022-2023
Este estudo examinou o impacto do intervalo entre a morte do doador e a remoção dos órgãos em transplantes de rim. Constatou-se que, enquanto o tempo entre a morte e o transplante pode afetar a qualidade dos órgãos, a manutenção rigorosa das funções vitais (oxigenação, temperatura) do doador tem um papel crucial na viabilidade dos mesmos. Os resultados sugerem que o aumento do tempo entre a morte e a remoção dos órgãos (classicamente 1-2h, aqui alargado até às 3h) não implica necessariamente falha, desde que as condições do doador sejam adequadas.
Neurologia
n=152 milhões, estudo retrospectivo, rede colaborativa global, 127 organizações de saúde em 17 países, 2022-2023
Este estudo analisou o risco de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com neuropatia óptica isquémica anterior não arterítica (NAION). A NAION é uma das principais causas de perda de visão em adultos, caracterizando-se por uma perda abrupta e indolor da visão. A fisiopatologia está associada à hipoperfusão das artérias que irrigam o nervo óptico, e os fatores de risco como diabetes, hipertensão, dislipidemia e tabagismo aumentam a probabilidade de ocorrência. No estudo, doentes com NAION apresentaram uma associação para risco aumentado de AVC em todos os tempos estudos - 1 mês a 5 anos - mesmo depois da análise de sensibilidade, particularmente quando coexistem com outras comorbidades e sobretudo hipertensão arterial.
Psiquiatria
n=400, coorte prospectiva não-aleatorizada, propensity-score, 10 hospitais psiquiátricos, Alemanha, 2022-2023
Este estudo não-aleatorizado analisou o impacto do Tratamento Intensivo em Casa (TIC) em comparação com o Tratamento Hospitalar (TH) em pacientes com doenças psiquiátricas graves. Os resultados mostraram que o IHT está associado a uma redução significativa da readmissão hospitalar (-18%) e a uma diminuição na utilização de outros serviços psiquiátricos, como clínicas de dia (-13%). Além disso, o número de dias de internamento foi menor no grupo TIC (-6,82 dias), mas não houve diferenças significativas nos resultados clínicos e sociais entre os dois grupos após o acompanhamento de 12 meses. Estes achados sugerem que o TIC pode ser uma alternativa eficaz ao TH, reduzindo a sobrecarga hospitalar em doentes com crises psiquiátricas graves. A hospitalização domiciliária veio para ficar!
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Cardiovascular
Tudo isto dá que pensar! Ainda para mais, recentemente tivemos um preprint de um ensaio grande de um grupo canadiano a suportar a hipótese de que o ticagrelor não é superior. Obrigado Peter Doshi.
Isto sim, uma grande surpresa. Dá ainda mais que pensar! Isto ligado ao ensaio em cima, e ficamos mais descansados com doentes que, por alguma razão, tiverem de ficar sem anti-agregação em prevenção secundária.
FOAMed
Cardiovascular
Bom resumo e análise. Eu, talvez, esteja mais céptico, já tenho uma probabilidade pré-teste elevada assimilada para ter cuidado com conclusões fortes nesta área. Mas acho que é um ensaio com coisas positivas e reforça a noção de que a grande relevância de controlar bem a pressão arterial é reduzir AVC. As grandes limitações que vejo são a dúvida que tipo de AVC serão (graves? impacto funcional?), a população apenas chinesa e a insistência em cutoffs binários (PA<120mmHg vai ser interpretado por muitos que temos de reduzir ainda mais quando for 121mmHg...quando a PA média do braço de intervenção!). Aguarda outras análises.
Doente crítico/urgente
Já aqui trouxe esta revisão sistemática, mas nunca é demais rever.
Endocrinologia
"GOLD MARK"
Gastroenterologia & Hepatologia
Mecanismo de IBP EV na DUP? Talvez não seja o que tu pensas.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Excelente ponto, mas...desconfio muito que o sinal para aumento de mortalidade seja real. No recente (esteve cá) BALANCE trial, 7 dias foi não-inferior ou até superior a 14 dias na sépsis grave com bacteriémia...e o ensaio era até maior. Aqui, tendo em conta que acabou por ser 11 dias em ambos, parece que estamos já a falar de um grupo controlo sobre-medicado. Não bate muito certo. No entanto, comentários pertinentes quanto ao desfecho de mortalidade em ensaios de não-inferioridade, escolha desta margem super específica (bizarro) e ideia para revisão por pares do protocolo, antes do ensaio.
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PATREON patreon.com/esFOAMeados | SUBSTACK https://esfoameados.substack.com/
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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