No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
Aqui vai o último e curtinho post de 2024. Por motivos profissionais, o blogue vai entrar num hiato prolongado, devendo voltar ainda na 1ª metade do próximo ano (o podcast já estava em hiato há mais tempo, pelo mesmo motivo). Espero conseguir regressar com energia e talvez com uma outra novidade. Caso esteja por aí alguém que queira colaborar ou ajudar, toda a ajuda é sempre bem-vinda. Bom ano!
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Choque --> Alvo de PAM mais liberal em doente sob vasopressor no mínimo igual...talvez melhor! (NEJM Evidence)
- Stewardship Abt --> Auditorias/Feedback eficazes (não mágicos...) nos CP (CID)
- Tb Multiresistente --> Levofloxacina reduziu tuberculose nos contactos sem mais EAs graves (NEJM Evidence)
🧾Receita
- Miocardite (ACC)
🧐 Observações
- Primários: Colonoscopia de rastreio e intervalo
- Casos e séries: D. Creutzfeldt-Jakob em enfermaria de Medicina Interna | Policondrite recidivante e MW | Pellagra (déf. B3) e D. Hartnup | Neuro-Behçet e Encefalite indiferenciada
🌎FOAMed
POCUS e hemodinâmica | POCUS e disf. do VD com "bubble time"
SE QUISERES APOIAR-NOS, SUBSCREVE (...e se te sentires generoso/a, uns trocos ajudam a manter o site...)
👇
PATREON patreon.com/esFOAMeados | SUBSTACK https://esfoameados.substack.com/
Em caso de dúvidas ou sugestões, contacta-nos (e-mail, comentário, substack, twitter, ...). Agradecemos!
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Doente crítico/urgente
3 ECAs / n=3.352, IPD, não-ocultos, 103 centros no Reino Unido, França e Canadá, 2010-2019, iniciativa independente.
(P): Adultos criticamente doentes com choque vasodilatador em terapia intensiva (~72 anos | 76% com choque séptico)
(I): Alvo de pressão arterial média (PAM) mais baixa para guiar suporte com vasopressores.
(C): Alvo de PAM mais alto ou cuidado habitual.
SEPSISPAM Trial:
Alvo de PAM mais baixo: 65–70 mmHg.
Alvo de PAM mais alto: 80–85 mmHg.
OVATION Pilot Trial:
Alvo de PAM mais baixo: 60–65 mmHg.
Alvo de PAM mais alto: 75–80 mmHg.
65 Trial:
Alvo de PAM mais baixo (Permissive Hypotension): 60–65 mmHg.
Cuidado usual: Alvo de PAM determinado pelo clínico, geralmente ≥65 mmHg.
(O):
Primário: Menor? mortalidade por todas as causas em 90 dias.
Razão de risco (RR): 0,93 (IC Cr 95% 0,76–1,07; certeza baixa, probabilidade posterior de benefício 87%).
Secundários e Análise de sensibilidade: Resultados consistentes, sem subgrupos identificados
Comentário: Acho que já não é uma novidade para muita gente, mas vejam que o sacrossanto cutoff de "65mmHg" não é assim tão sagrado. Vejam que até nos interrogamos se não haverá até menor mortalidade com valores 60-65mHg, sobretudo pelo 65 Trial. Portanto, ir com calma e dirigir os alvos também pela clínica (= perfusão de orgão).
Conclusão: Alvos de PAM mais baixos tendencialmente melhores no doente crítico em choque sob vasopressores.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
56 ECAs / n=?, até 05/2024
Comentário: Sem surpresas, mas confirma-se que um sistema de stewardship em cuidados primáros melhora vários aspectos da prática antibiótica, nomeadamente menos prescrições, menos início de prescrições desnecessárias, menor duração de antibioterapia e menor utilização de largo-espectro, com um RR transversal entre 10 a 20 %.
Conclusão: Intervenções de auditoria e feedback eficazes (mas não mágicas...) em cuidados primários.
2 ECAs, n=2.963
(P): Contactos domiciliares de doentes com TB-MDR (adultos no Vietnamd no VQUIN; crianças pequenas na África do Sul no TB-CHAMP).
(I): Tratamento preventivo com levofloxacino diário por 6 meses.
(C): Placebo diário por 6 meses.
(O):
Primário: Incidência de TB aos 54 semanas.
Redução relativa da incidência de TB: 0,41 (IC 95% 0,18–0,92; P=0,03).
Segurança:
Sem associação com eventos adversos de grau 3 ou superior (RR 1,07; IC 95% 0,70–1,65).
Maior frequência de eventos musculoesqueléticos (RR 6,36; IC 95% 4,30–9,42), excepto em crianças <10 anos.
Comentário: Então eu acabei de falar em stewardship, e agora venho aqui tentar dizer que a levofloxacina é um antibiótico a usar? Pois claro, a levofloxacina, nos casos seleccionados certos, é um excelente antibiótico. Mais uma razão para não a usarmos onde não devemos (infelizmente, continua-se a ver com frequência). No caso da tuberculose multiresistente, pode ser um excelente antibiótico e não temos muito mais opções. Estes 2 ensaios provam que é muito eficaz e sem grande aumento de eventos adversos (sim, aumentou bastante os não-graves, mas os graves foram iguais - e também sim, a tendinite de aquiles é possível mas muito rara).
Conclusão: Levofloxacina foi eficaz em prevenir tuberculose nos contactos de tuberculose multiresistente.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Cardiovascular
ACC, 2024, clínicos gerais / especialistas / equipas multidisciplinares, cuidados ambulatoriais e hospitalares
A ACC apresentou uma nova abordagem para a avaliação e gestão da miocardite, propondo um processo de diagnóstico em 5 passos e uma classificação clínica de 4 estádios.
Abordagem em 5 passos:
Reconhecimento: Identificar cenários clínicos e síndromes compatíveis com miocardite aguda. Usar Tn-as
Triagem: Transferir doentes com características de alto risco para centros especializados em IC avançada.
Exames diagnósticos essenciais: Ressonância magnética cardíaca e biópsia endomiocárdica.
Tratamento: Adaptado ao estádio clínico e à etiologia.
Vigilância: Seguimento com exames de imagem e testes de segurança para regresso a actividades físicas intensas.
Classificação em 4 estádios:
Exposição a fatores de risco.
Miocardite assintomática.
Miocardite sintomática.
Miocardite avançada: Instabilidade hemodinâmica ou elétrica.
Pontos adicionais:
Recomenda-se a criação de equipas multidisciplinares para gerir casos graves em centros especializados.
O acompanhamento inclui aconselhamento genético e monitorização para regresso a esforços físicos.
Esta nova norma fornece orientações práticas, sendo uma referência central para consultas multidisciplinares e a abordagem de de doenças inflamatórias miocárdicas em todo o espectro de gravidade. Tenho algumas dúvidas quanto à evidência e benefício de algumas recomendações como teste de esforço, mas estou aberto a estudar mais a sua importância quando precisar.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Geral, Geriatria & Paliativos
Longer interval between first colonoscopy w/ negative findings for colorectal cancer | JAMA Oncology
n=110.074, coorte retrospectiva, registo nacional na Suécia, 1990-2018, análise entre 2022-2023, iniciativa académica
Indivíduos sem história familiar de cancro colorretal (CRC) que realizaram uma primeira colonoscopia com resultados negativos entre 1990 e 2016. Comparando-os com mais de 1,9 milhões de controlos sem colonoscopia ou com diagnóstico de CRC, os resultados mostraram que os riscos de diagnóstico de CRC e morte específica por CRC permaneceram significativamente mais baixos durante 15 anos no grupo exposto. Os resultados sugerem que alargar o intervalo de rastreio por colonoscopia de 10 para 15 anos resultaria em apenas 2 casos adicionais de CRC e 1 morte específica por CRC por 1000 pessoas, ao mesmo tempo que se evitariam 1000 colonoscopias desnecessárias. Este benefício foi observado mesmo após análises ajustadas para fatores demográficos e clínicos. Embora as normas recomendem um intervalo de 10 anos entre rastreios, este estudo suporta uma possível extensão para 15 anos em doentes de risco baixo e colonoscopia negativa, potencialmente reduzindo intervenções invasivas desnecessárias.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Imuno-mediadas
Neurologia
3 casos, 1 enfermaria de Medicina Interna, Portugal
Não lembrar que nem toda a demência é primária, sobretudo em adultos jovens.
FOAMed
POCUS
Excelente! Quem se interessa minimamente por POCUS, VCI, Choque e IC, isto é alta-qualidade. Vejam pelo menos:
Interessantíssimo. Tempo entre surgimento de bolhas (soro agitado) nas cavidades direitas e desaparecimento com muito boa acuidade diagnóstica! Até parece bem melhor que o rácio VD/VE (muitas vezes traduzido pelo "d-shape").
SE QUISERES APOIAR-NOS, SUBSCREVE (...e se te sentires generoso/a, uns trocos ajudam a manter o site...)
👇
PATREON patreon.com/esFOAMeados | SUBSTACK https://esfoameados.substack.com/
Em caso de dúvidas ou sugestões, contacta-nos (e-mail, comentário, substack, twitter, ...). Agradecemos!
ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
Comments