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Bernardo Vidal Pimentel
1 de mar.24 min para ler

Fevereiro de 2024 - #2 O potássio é o sal da terra? Na China, talvez

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- ICP --> ICP guiada por imagem (Eco ou TCO) parece superior à clássica (Lancet)

- ICP em SCA --> Descalar anti-agregação dupla precocemente parece melhor (BMJ-EBM)

- Obstipação funcional --> Probióticos parecem aumentar trânsito intestinal (BMJ Open)

- AVCi pós-TEV --> Controlo intensivo de PA é PIOR (JAMA Network Open)

- Dor de metástase óssea --> Eficácia analgésica RT estereotática ~ RT convencional (JAMA Network Open)


🍰 Nata

- HTA --> Substituto de sal (por potássio) melhora PA e desfechos CV (DECIDE-SALT, JAMA)

- Contractura de Dupuytren --> Cirurgia igual ou mais eficaz? (Annals of Internal Medicine)

- Neoplasia pancreática cefálica --> Cirurgia robótica melhor? (JAMA Network Open)

- CVC por via periférica --> Midline não superior a PICC...e talvez pior? (JAMA Network Open)

- LES --> Desmame de MMF não foi claramente não-inferior...mas é possível (ACE06, Lancet Rheumatology)

- PAV --> Ceftriaxone profiláctico reduz PAV? Numa população com 1/4 de PAV...(PROPHY-VAP, Lancet RespMed)

- PAV --> Abt 7 dias igual ou melhor que 14 dias (REGARD-VAP, Lancet Respiratory Medicine)

- AVCi >4.5h --> Tenecteplase PIOR (JAMA Network Open)

- Cancro do colo do útero --> Histerectomia simples melhor que radical (CX.5 SHAPE, NEJM)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: OMI e acuidade de supra ST | Infecção por clostrióides e variantes | Cigarros electrónicos e malefício

- Primários: Feocromocitoma e apresentação moderna | Hipotensão ortostática e avaliação | Enfermaria de Medicina Interna e ruído | Infecção de prótese e transição antibioterapia EV->PO | P. jiroveci e pesquisa PCR nasofaríngea | Oncofármacos e valor acrescentado | Cessação tabágica e janela de benefício

- Casos e séries: Distonia após sacubitril/valsartan | Quisto hepático gigante e lipotímia | Síndrome Klippel Trénaunay | Pancreatite a loperamida | Pancreatite, paniculite e poliatralgia (tríade) | Engasgamento com dentadura | Distrofia miotónica do tipo 1 e ins. respiratória | Quilotórax persistente e trombose veia mesentérica superior | Doença IgG4 e EAM | Meningite criptocócica e diagnóstico no LCR | Fasceíte necrotizante e v. vilnificus | Angina de Ludwig e diagnóstico | Hiperoxaluria primária e apresentação tardia | LRA com imunoterapia e IBP


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Dengue


🌎FOAMed

Dispneia e POCUS no SU (RebelEM) | TEP e alteplase em dose reduzida (RebelEM) | Converter GSV em GSA (PulmCrit) | Paxlovid e a sua real (não) utilidade (RebelEM) | Ceftriaxone profiláctico na PAV (PulmCrit) | Ensaios de não-inferioridade (First10EM)


 

REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

23 ECAs / n=75.064 , NMA/PubMed/Embase/Cochrane/MEDLINE/CPCI-S, 10/20223

P - Adultos submetidos a ICP por SCA com indicação para AAD

I1-6 - AAS + iP2Y12 (1 de 3) por 12 meses ou AAS + iP2Y12 potente1-3 meses ou AAS + clopidogrel 3-6 meses

O 1º » IGUAL mortalidade cardiovascular

2º » Igual mortalidade total, MACE ou EAM

» Menor hemorragia com "descalação precoce de AA" e "AAS + clopidogrel"

» Maior trombose de stent c/ "clopidogrel" | Igual trombose de stent c/ "descalação precoce de iP2Y12 potente"

Comentário: Sim, não sou cardiologista de intervenção. Sei que haverá argumentos para os dois lados, mas, do que já revi da literatura no SCA, parece-me não haver clara vantagem de i) manter anti-agregação dupla nos exactos 12 meses e ii) usar 1 dos 2 iP2Y12 potentes (prasugrel ou ticagrelor). Esta RS prova isso mesmo, já que a única eventual desvantagem parece ser maior risco de trombose de stent, mas resta saber em que é que isso se traduz já que não aumenta mortalidade , MACE ou EAM. No caso de ii) poder-se-á argumentar que ao menos serviria para fazer ainda menos tempo de anti-agregação dupla. Quiçá uma estratégia em 3 tempos de "AAD c/ iP2Y12 potente 1-3 meses"> "iP2Y12 potente mais uns meses (até 12?) -> "clopidogrel no resto do tempo"? Fica como teoria hipotética para se alguma grande entidade quiser estudá-la em ECA.

Conclusão: Nos doentes pós-SCA submetidos a ICP, descalar AAD é claramente possível. Resta saber qual a melhor estratégia.


22 ECAs / n= 15.964, PROSPERO, MEDLINE/Embase/Cochrane, Abbott, até 08/2023

P - Adultos submetidos a ICP (DES)

I - ICP guiada por imagem intravascular (ecografia ou tomografia de coerência óptica)

C - ICP convencional

O » Menos falência de tratamento de lesão-alvo - RR 0.71 [95% CI 0·63–0·80]; p<0·0001

     » Menos mortalidade cardiovascular - RR 0·55 [95% CI 0·41–0·75]; p=0·0001

        » Menos mortalidade total - RR 0·75 [95% CI 0·60–0·93]; p=0·0091

        » Menos EAM total - RR 0·83 [95% CI 0·71–0·99]; p=0·033

» Menos EAM de lesão-alvo - RR 0·82 [95% CI 0·68–0·98]; p=0·030)

» Menos revascularização de lesão-alvo - RR 0·72 [95% CI 0·60–0·86]; p=0·0002

» Menos trombose de stent - RR 0·52 [95% CI 0·34–0·81]; p=0·0036

Comentário: Impressionante não? Sim, olhando só para o risco relativo parece que, realmente, a ICP guiada por imagem é superior à convencional em tudo, incluindo mortalidade total. No entanto, parece que esta ainda é pouco praticada. Porque será então? Vendo o nº de eventos e a redução de risco absoluto (apêndices), estes são bem mais humildes e menos impressionantes. Pode ser uma hipótese. Há outra coisa que nos interroga, o facto de que a redução de fâlencia de tratamento de lesão-alvo não ser simplesmente à custa de menos EAM dessa lesão. Será efeito acrescido de menor trombose de stent? Não sei. É importante ir ver cada ensaio individualmente, as RS são boas para vislumbrar o mapa, mas para conhecer a geografia nada como ir directamente à montanha.

Conclusão: A ICP guiada por imagem parece superior à convencional em tudo. Limitação de poucos eventos.


Endocrinologia

76 ECAs / n=39.246, NMA (em rede), PubMed/WoS/CENTRAL/Embase, 08/2023

P - DM2 e aGLP-1

I - aGLP-1 por >3 meses

C - Placebo

O » Tirzepatido parece o melhor no controlo glicémico » -2% HbA1C | -56mg/dl glucose em jejum

» CagriSema (semaglutido + cagrilintido) parece o melhor no peso » - 14kg

» Tirzepatido parece o 2º melhor no peso » -8kg

» Semaglutido eficaz em ambos mas no 4º - 5º lugar (-3kg p.e.)...mas melhor tolerado? (faltam ECAs)

Comentário: Pois é, mais um dos vários dados que já temos. Desta feita, uma meta-análise em rede permite uma comparação indirecta não perfeita entre todos os aGLP-1 para termos uma ideia. E realmente o tirzepatido surge no pódio. Falta ainda saber qual será o melhor tolerado, já que eu diria que, quanto mais eficaz, pior tolerado. Esta parte não é muito explorada, mas, olhando para os gráficos, isto parece confirmar-se...o que poderá ser uma muito boa ferramente de decisão? Hipótese.

Conclusão: De todos os (muitos!) ECAs sobre agonistas GLP-1 (simples, duplos, triplos ou em combinação), o tirzepatido parece ser o mais consistentemente eficaz. Dúvidas sobre se mais eventos adversos consequentemente.


Gastroenterologia & Hepatologia

17 ECAs / n= 1.256, Pubmed/Cochrane/ClinicalTrials, até Novembro 2022

P - Obstipação funcional

I - Probióticos ou Sinbióticos

C - Placebo

O » MAIS frequência de trânsito intestinal | MAIOR consistência fecal | MENOS sintomas reportados de obstipação

» Subanálise: Sinbióticos > Probióticos | Igual diversidade α ou β mas mais espécies de microbiota específicas

Comentário: Em primeiro lugar, fiquei a saber o que é um sinbiótico. Também não sabem? Malta sábia, sim, é uma mistura de probiótico com prebiótico. Em segundo lugar, cuidado com conclusões: heterogeneidade muito elevada! Por último, os autores são os primeiros a dizer que faltam mais e melhores ECAs.

Conclusão: Pribióticos e sinbióticos podem ser uma boa opção para doentes com obstipação funcional.


Neurologia

4 ECAs / n= 1571, PRISMA, bases de dados múltiplas, RoB2, pesquisa até 09/2023

P - AVCi por Lesão de Grandes Vasos após Trombectomia

I - Tratamento intensivo de PA (<120-140mmHg)

C - Tratamento ajustado de PA (PA 140-180mmHg)

O    » Pior/igual funcionalidade aos 90 dias (mRS 0-2) - RR 0.81 [95% CI, 0.67-0.98], I2=13% e τ2=0.003

» Igual/mais mortalidade - RR 1.18 [95% CI, 0.92-1.52]

      » Igual/mais hemorragia - RR 1.12 [95% CI, 0.75-1.67]

      » Igual/mais hipotensão - RR 1.80 [95% CI, 0.37-8.76]

Comentário: Excelente quando a prova científica vai de encontro às concepções pré-estabelecidas, seja por teoria fisiopatológica, associações observacionais ou pensamento lógico (nem sempre acontece!!). Neste caso, já era mais ou menos assente no senso comum médico que não podíamos reduzir demasiado a pressão arterial nos doentes pós-AVC isquémico, com alguma prova já existente. Mas e se já tiverem sido sujeitos a trombectomia? Aqui já era diferente...e os estudos qualitativos sobre a prática geral diziam-nos que andávamos a tratar intensivamente a PA nestes doentes. Se havia dúvidas, os últimos 2 anos dissiparam-nas totalmente com 4 ensaios (que discutimos aqui! vide 2022 e 2023): o ENCHANTED2/MT (o maior deles todos, com 50% do peso da meta-análises), o BP-TARGET, o OPTIMAL-BP e o BEST-II. No tal maior de todos, publicado em 2022, é claro que a redução intensiva da pressão arterial pode piorar os desfechos neurológicos. Se já temos dados para contrariar o impulso de tratar a pressão arterial (vide isto e isto) no doente internado de forma geral, cuidado redobrado se doente em pós-AVC isquémico!

Conclusão: Controlo intensivo de pressão arterial é deletério no pós-AVC isquémico tratado com trombectomia.


Oncologia

8 ECAs / n= 1.090, Pubmed/Embase/Cochrane, até 06/2023

P - Dor de metástases ósseas

I - RT esteoreotáxica corporal (SBRT)

C - RT externa convencional (cEBRT)

O 1º » IGUAL resposta analgésica geral aos 6 meses (em 7 ECAs)

2º » Melhor resposta analgésica completa aos 6 meses (em 6 ECAs) - RR 1.4 a 2.5 (RR 6 meses > RR 1 mês)

Comentário: Vamos inventando novas técnicas potencialmente eficazes, mas que nem sempre são necessariamente melhores. Será o caso da SBRT? No caso concreto das metástases ósseas, parece que a eficácia geral não será assim tão diferente. Nesta RS com MA, os autores foram buscar um segundo desfecho de "resposta analgésica completa" que é definida como "dor 0/10 e sem opiódies", por oposição à "resposta parcial" de "redução de 2/10 na dor e sem opióides". No entanto, este desfecho só foi medido em 6 dos 8 ECAs, e, pelos vistos (está escrito pelos autores), foram buscar dados não-publicados aos suplementos num dos ensaios. Finalizando, não sei será assim tão vantajoso atingir mais resposta completa se, por exemplo, significar menos resposta parcial. Sim, se a resposta analgésica geral foi igual e a completa superior, apesar de não estar publicado, fica a suspeita se a resposta parcial não terá sido inferior. Ou seja, terá a SBRT levado a mais doentes com ausência de dor mais menos com dor aliviada? Se sim, não me parece ideal. A grande moral da história é a de não aceitar tudo o que é novidade sem espírito crítico. NOTA: Lembrar que apenas se fala de eficácia analgésica e não de eventos adversos, onde a SBRT poderá ter vantagem.

Conclusão: A SBRT levou a igual resposta analgésica geral que a convencional cEBRT na dor de metástases ósseas.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

Cost-Effectiveness of Salt Substitute and Salt Supply Restriction in Eldercare Facilities - DECIDE-Salt | JAMA Net Open

n=1.612, aglomerados de 48 lares de adultos, China

P - >55 anos + PA medida no dia 0

I1 - Substituição de sal* + Restrição de sal

I2 - Substituição de sal*

I3 - Restrição de sal

C - Nenhum

* sal substituto = NaCl 62.5% / KCl 25% / resíduos de alimentos secos 12.5%

O » Maior eficácia de I2 = Menor PAS » -7 mmHg | Menos HT » -5 % | Menos MACE cumulativo » -2.3 %

» Menor custo de I2 após 2 anos = Menos 26 dólares (à custa da redução dos MACE)

» Igual (pior comparado c/ I2) eficácia e custo de I3

Comentário: Impressionante. Em 2021, o ECA gigante realizado em aglomerados de vilas chinesas, o SSaSS, já nos mostrara o poder de aumento da sobrevida duma simples manobra de substituição de sal. Agora, 10x mais pequeno mas ainda assim bastante grande (para realçar o tamanho amostral do SSaSS...), o DECIDE-Salt comprova que isto é mesmo eficaz e não só independente como também superior a estratégias para restringir o consumo de sal habitual. Se é para falar em manobras de saúde pública, que se inclua pelo menos no debate obrigatoriamente coisas simples e brutalmente eficazes como esta.

Conclusão: Numa população de adultos chineses residentes em instituições, a substituição de sal tradicional por sal com maior teor em potássio melhora os desfechos cardiovasculares e reduz os custos (relacionado com menos MACE).


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=302, não-oculto (oculto para assessores), multicêntrico em 6 hospitais da Finlândia

P - Contractura de Dupuytren não-tratada (ângulo<135º)

I1 - Cirurgia

I2 - Fasciotomia com agulha

I3 - Colagenase

O 1º » IGUAL sucesso aos 3 meses - 71 vs 73 vs 73 %

MAIOR sucesso aos 2 anos com I1 - 78 vs 50 vs 65 %

2º » (mesma tendência de igualdade aos 3 meses e superioridade da I1 aos 2 anos)

Comentário: Não tenho nada de muito relevante a dizer, a não ser que temos de ter muito cuidado com as interpretações que fazemos deste ensaio não-oculto e de pequeno tamanho amostral, em que o sinal para superioridade foi só obtido 2 anos após a aleatorização e após abandono de 6% dos inicialmente incluídos.

Conclusão: Nos doentes com contractura de Dupuytren não-tratada e com ângulo<135º, as três invervenções obtiveram igual eficácia a curto-prazo mas a cirurgia parece ter melhor eficácia a longo-prazo.


n=164, não-oculto, cirurgiões treinados em ambos, 3 hospitais na China, 2022

P - Neoplasia pancreática ou periamupluar (sem metástases)

I - Duodenopancreatectomia robótica

C - Dueodenopancreatectomia aberta

O 1º » MENOR tempo de internamento   - 11 vs 13 dias

    2º » Iguais/mais readmissões - 7 vs 6 %

Comentário: Ensaio muito pequeno para grandes conclusões. Cirurgia robótica com possível menor tempo de internamento, mas eventualmente mais readmissões (embora os eventos sejam muito baixos e, na verdade, a causa extra de readmissão foi vómitos, o que pode não estar relacionado com a cirurgia).

Conclusão: Cirurgia robótica duodenopancreática pode ser ligeiramente melhor que aberta.


Doente crítico/urgente

n=304, não-oculto, centro único terciário e académico, Dinamarca, 2018-2022

P - Adultos (ambulatório ou electivo) + Acesso EV c/ expectativa de 5 - 28 dias

I - Midline

C - PICC Peripherally Inserted Central Catheter

O 1º » IGUAIS infecções associadas ao catéter

2º » Mais complicações relacionadas com catéter - 13.2% vs 7.2%, IRR 2.37 (1.12 - 5.02), p=.02

*iguais complicações se catéter por <16 dias (análise post-hoc)

Comentário: Muita fama, mas será que pouco proveito? Os acessos da moda "midline", muito defendidos pelo Scott Weingart e restantes amigos da EMCrit e até restante FOAMed têm falado deles e até estudado em coortes observacionais. Neste 1º ECA, embora pequeno, não-oculto e em centro único, não parece ser muito diferente dos PICC, ou até, no máximo, pior...aguardarei a defesa que certamente virá do Scott e afins.

Conclusão: Acessos Midline semelhantes a acessos PICC mas talvez com mais complicações. Ensaio pequeno.


Imuno-mediadas

n=100 / 102 (123 rastreados), não-oculto, 19 centros nos EUA, 2013-2018

P - LES há >2A (ACR 1997) + Doença não-activa (SEDAI<4) + MMF estável 1-3g/d há 2A se ind. renal / 1A se ind. não-renal

I - Desmame de MMF durante 3 meses + hidroxicloroquina e PDN em dose baixa

C - MMF em dose basal (1-3g/dia) + hidroxicloroquina e PDN em dose baixa (<10mg/d e 4x aumentos até 20mg/d)

O 1º » IGUAL/MAIS reactivação de doença após 5 anos - 18 vs 10 %, risk difference 0.07 (-0.068 a 0.214)

2º » Iguais/mais flares após 5 anos - 49 vs 41 % (ligeiro-moderado), 16 vs 8 % (grave)

Iguais/mais se LES nefrítico | Igual/menos se LES não-nefrítico | Igual se MMF<2g | Igual/mais se MMF>2g

» Igual tempo até reactivação - 3 anos | Igual tempo até flare ligeiro - 10 a 20 semanas

» Iguais/menos EAs | Menos infecções - 46 vs 64 %

» Igual mortalidade

Comentário: Em primeiro lugar: o ensaio terminou em 2018, no clinical trials aparece que os resultados foram reportados em 2020, mas só agora é que é publicado? Hmm...sinal de alarme logo antes de ler. Vejamos. ECA de 100 doentes com LES com a suposta conclusão de que parar micofenolato de mofetil não foi muito pior. Bem, não entendo bem a conversa da não-inferioridade, até porque não vejo cálculo de margens em lado nenhum do protocolo no clinical trials, mas talvez esteja no artigo completo (não consigo aceder). De qualquer forma, a reactivação da doença aconteceu em quase o dobro dos doentes. Não me parece assim tão pouco, e isto vindo dum adepto da mentalidade less is more. Se confiarmos em análises de subgrupos de um tamanho amostral já por si muito baixo, parece que isto acontece sobretudo se componente de LES nefrítico e se MMF>2g/dia. No entanto, isto precisaria de ser confirmado num ensaio maior e feito com um pouco mais de clareza estrutural. Finalizando e para não parecer um velho do restelo, acho que, apesar de tudo, conseguimos retirar coisas úteis do ensaio, como que o desmame de MMF em condições ideiais (que ainda não conhecemos bem) parece ser possível e sem levar ao apocalipse.

Conclusão: Em doentes com LES estável e sob MMF estável, desmame durante 3 meses levou a mais reactivação de doença após 5 anos (quase para o dobro), mesmo que o valor absoluto (18%) não tenha sido muito elevado.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=345, 8 UCIs de centros universitários, França, 2015-2020

P - AEC (ECG<13) + VM por >48h

I - Ceftriaxone 2g <12h após EOT

C - Placebo <12h após EOT

O 1º » MENOS PAV entre os 2º e 7º dia de VM - 14 vs 32 %, HR 0.60 (IC 95% 0.38–0.95), p=.030

    2º » Mais dias livres de ventilador, de UCI e de hospital

» Igual mortalidade e desfechos neurológicos após 2 meses (superior após 1 mês?)

» Mais dias livres de antibioterapia?

Comentário: Hmm...será? Isto parece estrondoso e modificador de prática não é? Uma dose única de ceftriaxone parece milagroso na redução de PAV e até levando a hipotéticos mais dias livres de antibioterapia. Não consigo ler o artico completo para saber melhor como foi medido esse desfecho, entre outras coisas. No entanto, tenho alguma desconfiança que isso de facto tenha acontecido. Terão não contabilizado a dose inicial de ceftriaxone? O Josh Farkas fez uma análise e interpretação muito favorável a esta intervenção. Quem sou eu para discordar, mas fico muitas dúvidas. Uma delas diz respeito a uma crítica que ele próprio (Farkas) fizera ao ECA do ano passado onde testaram uma coisa parecida na prevenção de PAV mas com amicacina nasal profiláctica e por mais dias, a de que a prevalência de VAP parecia demasiado elevada. Ora, neste ECA, a prevalência de VAP foi tão ou mais elevada que no da amicacina (>20%). Daí que me pergunto pelo mesmo: será esta uma população com demasiado risco de PAV? Será pelas condições locais? Será pela definição em si de PAV, que é a dificuldade que é? Como nota final, embora não pensemos muito sobre isso, o ceftriaxone é um antibiótico que preocupa muito quem se preocupa com resistências. Claro que é melhor que amicacina, mas ainda assim nada ideal. Acreditando nestes resultados, já agora gostaria de ver a comparação com amoxicilina/ácido clavulânico. E, se possível, num grande ensaio, multicêntrico e internacional e com ocultação fachabor!

Conclusão: Numa população de estado comatoso com necessidade de IOT e VM, a administração de dose única de ceftriaxone 2g parece ter prevenido a PAV. Muitas dúvidas.


n=461, não-oculto, 39 UCI em Singapura, Nepal e Tailândia, 2018-2022

P - VAP + VM>48h + Abt dirigida a culturas

I - Abt de curta-duração 3 a 7 dias

C - Abt "habitual" >7 dias

O 1º » IGUAL/MENOR morte ou recorrência de pneumonia - 41 vs 44 %

    2º » Menos EAs - 38 vs 8 %

Comentário: Nada de muito a dizer. Já faz parte das recomendações internacionais duração de máximo de 7 dias no tratamento da VAP há muitos anos (pelo menos desde as normas da IDSA/ATS de 2016). Este ensaio confirma-o. Se há alguém que ainda o faço, é outra questão. Aliás, do ponto de vista ético, este ECA é bastante discutível, na medida em que o grupo de controlo não fez a melhor terapêutica recomendada na data.

Conclusão: No tratamento antibiótico de VAP, a curta-duração (3 a 7 dias) é melhor em todos os aspectos.


n=333, multicêntrico, mITT

Neste ECA ainda algo exploratório (IIb), a toxicidade de rifampicina 35mg foi claramente superior (hepatobiliar), mas a de rifampicina 25mg e 10mg foi relativamente equivalente, com maior eficácia (in vitro...) de 25mg.


Neurologia

Tenecteplase após as 4.5 horas NÃO FOI eficaz.


Oncologia

n=700, NIT, multicêntrico

P - Neoplasia do colo do útero de baixo-risco (<2cm e pouca invasão estromal ~ <IIIB)

I - Histerectomia simples

C - Histerectomia radical

O 1º » IGUAL recorrência pélvica - 2.5 vs 2.2 %

2º » Menos incontinência urinária às 4 semanas - 2.4 vs 5.5 %, p=.048 - e após 4 semanas - 5 vs 11 %, p=.003

     » Menos retenção urinária às 4 semanas - 0.6 vs 11 %, p<.001 - e após 4 semanas - 0.6 vs 9.9 %, p<.001

Comentário: Mesmo que seja hipotéticamente óbvio e que faça todo o sentido, não havia nenhuma ECA de grande amostra até agora. E parece que sim, nas doentes com cancro do colo do útero de baixo-risco, a histerectomia simples, além de igualmente eficaz no controlo do cancro em si, é muito menos indutora de eventos adversos, sobretudo retenção urinária (e também incontinência).

Conclusão: Histerectomia simples não-inferior e com menos complicações que radical no cancro do colo do útero.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Cardiovascular

3 estudos / n=23.0704, Medline/Scopus, PRISMA-DTA, QUADAS-2, 2013-2023

Para alguns de vós, o tema "OMI" ou "Occlusion Myocardial Infarction" não será totalmente surpreendente. Para quem não sabe do que falo, vejam, por exemplo, o OMI Manifesto do guru deste "movimento" e especialista em ECG Dr. Smith, assim como as várias fontes na FOAMed sobre o tema. Para quem acha que isto é tudo invenção de emergencistas, eis que o conhecido e respeitado cardiologista e especialista da medicina baseada na prova José Alencar Neto publica a 1ª revisão sistemética a estudar a acurácia da elevação do segmento ST no diagnóstico de OMI. Apesar de uma quase perfeita especificidade de 96% que não espanta ninguém, a sensibilidade obtida foi apenas 46%...menos de 50%! Isto é muito baixo. Mas ainda insistimos em olhar apenas para o supra de ST e esquecer todos os outros equivalentes. No final de 2022, já foi publicada uma actualização das sociedades americanas sobre o tema "abordagem de toracalgia na urgência" onde, finalmente, se dá atenção a alguns dos equivalentes. Ainda não se fala directamente em OMI, mas é um avanço. Esta RS reforça a necessidade de sabermos que o "o mundo não é só supra ST, o mundo é buede cenas".


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=93 estudos, várias bases de dados, até 06/2022

A única variante claramente associada a piores desfechos foi a NAP1/BI/R027, que também é a mais frequente. Como as outras são mais raras e menos estudadas, sem conclusões definitivas.


Pneumologia

n=107 estudos, 124 odds ratio emparelhados, pesquisa múltpila, até 10/2023

Mais uma acha para fogueira dos cigarros electrónicos. O malefício do seu uso foi tão mau para desfechos cardiovascular e metabólico quando usado exclusivamente ou até pior para todos os desfechos quando usado em conjunto com cigarro normal. Outros estudos dizem-nos que pode facilitar a descontinuação...mas se aumentam o malefício nesse processo e até no final do mesmo, será mesmo a melhor forma de cessação tabágica?

Psiquiatria

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Endocrinologia

n=167, coorte retrospectiva, centro terciário, Reino Unido, 2010-2023

Nesta coorte "moderna" de doentes com feocromocitoma, definida como diagnóstico histológico ou combinação de metanefrinas (plasmáticas e/ou urinárias) elevadas, imagem indefinida em TC e avidez de metaiodobenzilguanidina, a grande maioria (70%) foi diagnosticada na investigação de um incidentaloma. Interessantemente, quase metade (40%) referia sintomas adrenérgicos em retrospectiva (embora aqui eu ache que isto possa ser díficil de esclarecer com exactidão...) e apenas alguns (36%) tinha hipertensão arterial. Sem surpresas, os feocromitomas assintomáticos foram mais comuns em doentes mais velhos e a magnitude de elevação de metanefrinas menor. Finalmente, e de acordo com a noção actual, nenhum feocromocitoma foi uma "lesão homogénea com HU<10", achados que teoricamente excluem que um incidentaloma seja feocromocitoma (sendo que a maioria vieram de investigação de incidentalomas, cuidado com grandes extrapolações daqui).


n=288 (194 + 94), coorte retrospectiva, Massachusetts General Hospital, 2005-2019

Numa coorte retrospectiva de adultos com remissão pós-cirúrgica de doença de Cushing (>1 ano de remissão) comparada com coorte (menor, menos de metade dos doentes) de adenoma não-funcionante, a incidência cumulativa de doença autoimune após 3 anos foi maior - 10.4 % vs 1.6 % - e a de insuficiência adrenal esmagadoramente maior - 94 % vs 17 %. A existência de história familiar de doença autoimune, níveis de cortisol pré-operatório e insuficiência adrenal pós-operatória foram factores de risco identificados. Não houve padrão de doença autoimune específica, sendo que a mais comumente identificada foi a tiroidite autoimune mas apenas em 6 casos.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=637, subanálise não-planeada do ECA STURDY, idosos da comunidade, EUA, 2015-2019

Interessante. Uma grande proporção (1/3) dos idosos com identificação de hipotensão ortostática (que foi também 1/3 da população total de idosos) foi identificada >3min após o teste de passar de posição sentada para ortostática. Servir-me-á de alerta para estender a avaliação de hipotensão ortostática nesta população. Sobretudo em idosos frágeis com diabetes e medicação hipotensora.


n=59 noites, coorte prospectiva, Hospital Pulido Valente (Lisboa), 2021-2022

Apesar do recomendado pela OMS ser 35dB diurnos e 30 a 40 dB nocturnos (nunca mais de 40), como comprovamos no nosso dia-a-dia, tal é frequentemente ou até por regra incumprido. Neste estudo numa enfermaria de medicina interna portuguesa, o ruído médio nocturno foi 55dB, com mínimo de 30 e máximo de 40dB. Nada que nos espante. Em Portugal, o mínimo e o máximo confundem-se com frequência. Mas que isto nos sirva para relembrar que, para a maioria dos presentes na enfermaria, o hospital é uma casa temporária. Respeitemos quem está em sua casa!


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=172, coorte retrospectiva, 13 centros em França, 2017-2021

Oral is the new IV! Okay, neste caso, um pouco mais de calma, é uma coorte retrospectiva. No entanto, ficou pelo menos levantada a hipótese de que uma transição precoce (<4 dias de EV) para antibioterapia oral ou "OAT"em infecções de prótese é possível (23% do total) e com poucas complicações (8%). Não confio nas hipotéticas menos complicações com OAT precoce, pois esta subpopulação terá sido certamente seleccionada por ter mais hipótese de sucesso. Interessantemente, foi feita transição para PO após 5 dias de EV na grande maioria dos casos (77%). Sobre detalhes da população, o microorganismo foi S. Aureus em 60% dos casos, as próteses foram da anca em 50% e do joelho em 35% dos casos e as infecções foram crónicas (>1 mês) em 42% dos casos. Os factores de risco principais foram etiologia polimicrobiana e prótese do joelho. Gera boas hipóteses.


n=?, coorte retrospectiva, seguimento a 2 anos, Austrália

O teste PCR de esfregaço nasofaríngeo obteve uma especificidade de 100% e sensibilidade de 66% quando comparado com teste por broncofibroscopia. Sendo assim, começar por este não?


Oncologia

n=133 fármacos / 166 indicações, coorte transversal retrospectiva, EMA, 1995-2020

Do conjunto de todos os oncofármacos aprovados entre '95 e '20, o benefício acrescentado segundo avaliação por 7 agências independentes e de países diferentes foi nulo em 40% dos mesmos. Não obstante, a maioria desses fármacos recuperam o investimento em poucos anos, segundo dados públicos. A oeste nada de novo?


Pneumologia

n=1.480.000, registo populacional dos EUA, Canadá, RU e Noruega, seguimento em 15 anos

Neste estudo gigante de adultos dos 20 aos 80 anos e seguidos durante muito tempo, a cessação tabágica, como seria de esperar, melhorou muito a sobrevida e sobrevida com qualidade. Como também já seria de esperar, parece sobretudo eficaz se antes dos 40-50 anos, e particularmente eficaz para as mulheres. Mais interessante (mas não totalmente inesperado) é o dado de que esses desfechos melhoram logo após 3 anos de cessação e que, após 10 anos de cessação, os anos com qualidade aproximam-se dos que nunca foram fumadores. Amigos que fumais com idade para ter juízo, ainda há esperança!

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Cardiovascular

A distonia induzida por fármacos pode se manifestar com 1 a 3 de "3 Os": crise Oculogírica, Opistotónus, distonia Oro-mandibular. Neste caso, vimos as 3 acontecer depois de início e incremento de sacval. A ter em conta.


Giant Hepatic Cyst Inducing Near Syncope   | Annals of Internal Medicine

Lipotímia relacionada com quisto hepático gigante (vejam) a comprimir a veia cava inferior.


Dermatologia

Nunca tinha ouvido falar deste síndrome, mas se virem um doente com celulite recorrente relativamente jovem e com a tríade de crescimento anormal de pelo menos 1 extremidade, anormalidades varicosas e malformações capilares, não esquecer este síndrome Klippel-Trénaunay, com atenção para as "manchas em vinho do Porto" (malformações capilares). Etiologia não bem esclarecida, provavelmente relacionada com mutações no gene PIK3CA.


Forma grave, rara e não muito bem esclarecida de rosácea de edema facial sem godet. Espreitem a imagem!


Doença da qual nunca tinha ouvido falar e que se manifesta com pregas na escalpe, região ocipital sobretudo, e que lembram os giros cerebrais. Pode ser primária/essencial ou secundária/não-essencial, e, apesar de não muito bem estabelecido, a forma primária pode ser autossómica dominante e dever-se a mutações no receptor FGF2. A principal consequência pode ser mesmo "só" impacto psicológico pela percepção estética, e existem hipóteses cirúrgicas.


Gastroenterologia & Hepatologia

Loperamide Misuse Presenting With Pancreatitis  | Annals of Internal Medicine

Pancreatite aguda (não-grave) associada a doses cavalares de loperamida - 300mg durante 6 meses - provavelmente relacionada com o seu efeito opióide (agonsimo mu) e disfunção de esfíncter de Oddi.


Pelos vistos, existe uma entidade trinitária chamada pancreatite, paniculite e poliartrite, relacionada com libertação de enzimas pancreáticas para a circulação sistémica. Neste caso, níveis tremendamente aumentados de lipase pancreática e ausência de sugestão de pancreatite imagiologicamente fez suspeitar algo mais, que neste caso era uma fístula entre um neoplasma mucinosa intrapapilar pancreático e a veia mesentérica superior.


Não esquecer a 3ª causa mais frequente de ingestão de corpo estranho (depois de peixe e ossos).


A escleroterapia com a "cola" N-butil-2-cianoacrilato faz parte do tratamento de 1ª-linha de varizes gastroesofágicas. A bacteriémia transitória é frequente mas raramente se traduz em bacteriémia persistente com infecção, por ruptura da barreira cutânea e também pela reabsorção contínua da "cola". Neste caso interessante, depois de excluir todos os outros focos de infecção, uma PET confirmou que o foco estaria no cianoacrilato. A solução seria uma cirurgia de duodenopancreatectomia cefálica, mas acabou por se estabelecer atitude conservadora. Um foco a não esquecer!


Geral, Geriatria & Paliativos

Citando o Caetano Veloso, "tá na cara!" (Mora na Filosofia). Podemos não reconhecer, mas estava lá.


Caso original de quilotórax persistente que apenas resolveu depois de tratamento de oclusão trombótica da veia mesentérica superior com stent. Hipótese teórica de aumento retrógrado de pressão linfática, o que, segundo os autotes, representaria o 1º caso reportado secundário a este fenómeno. Teoria interessante.


Imuno-mediadas

Um diagnóstico de doença IgG4 com manifestação não totalmente habitual e em idade não-habitual.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Se o teste para o antigénio do criptococo for negativo mas a suspeição clínica for muito alta, desconfiem (e repitam).


Em tempestades tropicais e húmidas com exposição a águas quentes, se ferida e infecções de pele e tecidos moles, não esquecer a vibrio vulnificus e o potencial de fasceíte necrotizante.


Não esquecer a angina de Ludwig. Mesmo que a celulite seja difícil de observar há outros achados a ter em conta.


Nefrologia

Como desconfiar da hiperoxaluria primária em população não-pediátrica? Não sei bem, mas fica aqui um caso.


Se doente com necessidade obrigatória de imunoterapia, e é fácil imaginar casos destes, cuidado com os IBP. Se usar IBP desnecessariamente já é uma realidade, nestes casos exige-se um cuidado redobrado pelo potencial de LRA.


 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Muito bom resumo sobre uma doença que talvez não veremos muitas vezes mas que poderá surgir neste nosso mundo migratório. Atenção aos AINEs!

 

PERSPECTIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Dá que pensar. Realmente, só me lembro duns poucos casos em que vi uma antigenúria positiva sem hemocultura positiva. Tenho ideia que essa positividade, nalguns casos, foi de facto útil para descalar antibioterapia em doentes que faziam ácido clavulânico além de apenas amoxicilina. Fica a pergunta se isto seria útil se os doentes fossem logo à partida medicados com amoxicilina apenas como muitos defendem e recomendam, mas isso fica para outro dia.


 

FOAMed


Diagnóstico e Raciocínio Clínico

Ensaio com tantas limitações que não sei o que dele podemos retirar, mas vejam o resumo dos RebelEM.


Doente crítico/urgente

Alteplase em dose reduzida (25mg) em infusão prolonngada (6h) é uma estratégia promissora no TEP maciço/submaciço. Para mais, leiam o fantástico capítulo do IBCC sobre TEP.


O Farkas tem estudado este tema a fundo. Finalmente, alguém pegou no modelo que ele tinha pré-desenvolvido e estudou-o. Como podem ver, o pH e pCO2 das gsimetrias venosas é facilmente convertível a arterial, sem grande intervalo de confiança ou diferença, sobretudo quando a saturação venosa de oxigénio não é muito baixa. Se já fazemos muitas gasimetrias a mais no geral, também fazemos arteriais desnecessariamente.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Há mistérios irresolúvel. Um deles, é o porquê de o paxlovid ter ido parar às nossas prescrições.


Já vos mostrei em cima, agora deixo aqui o link da análise do Farkas ao ECA do ceftriaxone profiláctico.


Meta-investigação & MBE

Ensaio de não-inferioridade: controverso. Fica esta imagem com alguns exemplos de controvérsia.


 

ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

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