No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🍰 Nata
- Cirurgia bariátrica --> Gastrectomia vertical ~/> bypass gástrico (BEST, JAMA Network Open)
- Fractura distal do rádio --> Talas optimizadas por topologia iguais ou melhores que gesso tradicional (JAMA Network Open)
- Dor pós-trauma --> Cetamina ~ morfina EV (KETAMORPH, JAMA Network Open)
- Obesidade/excesso de peso --> Survodutido (agonisto duplo Glucagon/GLP-1) é mais uma opção (Lancet D&E)
- Obesidade/excesso de peso --> Semaglutido também funciona em asiáticos do este (STEP 7, Lancet D&E)
- Psoríase mod-grave --> Anti-Il17 oral eficaz contra placebo...e contra tto de 1ª-linha? (FRONTIER 1, NEJM)
- Monitorização de tratamento --> Maior adesão com sistema digital baseado em app no TTO de Tuberculose (Lancet)
- AVC criptogénico --> Mesmo se cardiopatia atrial, apixabano não é mais eficaz (ARCADIA, JAMA)
🧾Receita
- Recomendações (portuguesas) de utilização de gadolíneo em RM na Esclerose Múltipla (AMP)
- Doente em paragem cardiorespiratória: várias recomendações de sociedades americanas (AHA, ILCOR e NCS)
🧐 Observações
- Primários: ICFEp c/ BB e descontinuação deste | ICFEr + QRS longo: TRC-D vs DCI | Ventilação bolsa-válvula-máscara ("ambu") e % de sucesso | Bicarbonato de sódio EV e EtCO2 | CCP no pós-hemorragia IC com DOAC | Triptanos e risco de isquémia
- Casos e séries: Pseudoaneurima radial iatrogénico
☝ Opiniões
- Perspectiva: Doença Arterial Coronária e CABG | IA e Cuidados Primários | Boosters e eficácia em pós-COVID | CAR-T e utilidade real
🌎FOAMed
Doente crítico/urgente e melhores artigos de 2023 (Journal Feed) | Sumo de arando e prevenção de ITU recorrente (TFP) | Antipsicóticos para depressão resistente (TFP) |
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=1.735 (de 14.182), não-oculto, pragmático, baseado em registo, multicêntrico na Suécia e Noruega, 2015-2022
P - IMC 35-50 + excluídos DRGE moderada/grave, hérnia do hiato volumosa, cirurgia TGI superior, d. psiquiátrica
I - Gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy)
C - Bypass gástrico (Roux-en-Y)
O 1º » Diferença no peso ??? a 5 anos
» IGUAIS EAs a 30 dias (e 5 anos ??)
2º » Menos obstrução de intestino delgado - 0 vs 0.7 %, p=.01
Menos tempo operatória - 18 vs 25 minutos, p<.001
Igual mortalidade a 90 dias, complicações operatórias e tempo de estadia
Comentário: Há muita coisa que não entendo neste BEST trial. Os desfechos primários, segundo o registo no clinicaltrials.gov, seriam a 5 anos. Além de não conseguir encontrar o desfecho de diferença no peso, também não vejo a medição dos desfechos a 5 anos. Será que haverá uma futura análise com esses desfechos mais alargados? Se sim, não percebo porque pôr a carroça à frente dos bois e pôr já os resultados inacabados a correr. Cria poeira desnecessária. Falando dos resultados que conhecemos, a gastrectomia vertical parece não ser globalmente diferente do bypass gástrico e talvez ligeiramente melhor e mais rápido, sobretudo na população seleccionada sem doentes sem refluxo gastroesofágico moderado a grave (a principal complicação de gastrectomia vertical)
Conclusão: Gastrectomia vertical e bypass gástrico globalmente sobreponíveis
Topology-Optimized Splints vs Casts for Distal Radius Fractures: A Randomized Clinical Trial | JAMA Network Open
n=110 (de 172 rastreados), China, 2021-2023
Em doentes com fractura distal do rádio, a utilização de talas optimizadas por topologia (um método de engenharia que serve para optimizar espacialmente materiais) foi igualmente eficaz e com menos complicações locais às 6 semanas, continuando sem diferenças após 12 semanas.
Doente crítico/urgente
n=251, ITT, NIT, duplamente-oculto, multicêntrico em 11 centros extra-hospitalares de França, 2017-2022
P - Trauma extra-hospital + Dor >5/10 + ECG=15 + excluídos se instáveis, d. aguda (SCA, IC/EAP,...) e outros
I - Cetamina EV 1º 20 mg ->10 mg a cada 5min se necessário
C - Sulfato de morfina EV 1º 2 a 3 mg -> 2 a 3 mg a cada 5min se necessário
O 1º » IGUAL melhoria na dor » -3.7 vs -3.8, dif. -0.7 a +0.9 (margem de NI de 1.3)
2º » Igual dif. nos sinais vitais
» Mais eventos adversos - 41 vs 17 %, ARA 24 %, NNH 4
Comentário: Ensaio interessante. Já há algum tempo que conhecemos o efeito analgésico da cetamina, usada em doses não-sedativas e não-dissociativas. Estes autores foram ousados, quiseram compará-la directamente com morfina, e não testá-la como estratégia multimodal. Okay, ficou quase provado (quase porque é um ensaio pequeno, apesar de tudo) que ambos são analgésicos com eficácia equivalente. No entanto, a cetamina provocou muito mais eventos adversos, com um NNH de 4. Por cada 4 doentes, 1 teve mais um evento adversos. Grande parte desses eventos foram "fenómenos emergentes" (quais?). Se isto não vos preocupa, a mim sim. É bom saber e confirmar o efeito analgésico da cetamina. Mas acho que não podemos usá-la como substituto da morfina nesta população. Dado o potencial efeito broncodilatador da cetamina e não ser depressora cardíaca, gostaria era de a ver comparada com morfina em doentes com patologia pulmonar e/ou cardíaca. Aguardemos.
Conclusão: Numa população de doentes conscientes não instáveis e sem doença orgânica aguda com dor aguda pós-trauma, a cetamina endovenosa foi igualmente eficaz à morfina na redução da dor. No entanto, muito mais EAs.
Endocrinologia
Glucagon and GLP-1 receptor dual agonist survodutide for obesity, phase 2 trial | Lancet Diabetes & Endocrinology
n=386, multicêntrico em 43 centros de 12 países, 2021
P - Excesso de peso (IMC>27) + Sem DM2
I - Survodutido 1x/S por 46 S 0.6 -> 2.4 -> 3.6 -> 4.8 mg, escalado em 23 semanas
C - Placebo 1x/S por 46 S
O 1º » MAIOR perda de peso percentual » -6.2 vs -12.5 vs -13.2 vs -14.9 (nas 4 doses) vs -2.8 %
2º » Mais eventos adversos - 91 vs 75 % | Mais eventos adversos gastrointestinais - 75 vs 42 %
Comentário: Outro. Desta feito, o escolhido elixir da formosura foi o agonista duplo dos receptores GLP-1 e glucagon survodutido (não confundir com o agonista duplo de GIP e GLP-1 tirzepatido...nem com o triplo de Glucagon, GIP e GLP-1 retatrutido! já são muitos para nos baralhar...). Pois bem, foi eficaz na perda de peso e com substância. Que isto aumente a disponibilidade e competividade de mercado para baixar os preços e aumentar o acesso a estes fármacos.
Conclusão: Em doentes com excesso de pesso e sem diabetes, o agonisto duplo survodutido levou a perda de peso.
Semaglutide 2·4 mg in a predominantly east Asian population with overweight - STEP 7|LancetDiabetes&Endocrinology
Já todos sabemos que é eficaz, mas, pelos vistos, urgia que fosse testada numa população do este asiático. Fica aqui a prova de que também funciona nestes.
Geral, Geriatria & Paliativos
Electronic medication monitors at improving treatment outcomes among tuberculosis patients in Tibet | Lancet
n=278, não-oculto (mas tentativa de semi-ocultação), multicêntrico em 5 centros do Tibete, 2018-2021
P - >15 anos + Tuberculose susceptível a terapêutica habitual
I - Caixa de monitorização electrónica lembretes electrónicos, registador electrónico ligado a cloud e a profissional de saúde, familiar facilitador
C - Caixa de monitorização electrónica desactivada (não conectada com profissional de saúde)
O 1º » MENOR má adesão - 10 vs 37 %, risco ajustado -29 % (-35 a -22, p<.0001)
2º » Melhores desfechos secundários incluindo melhor sucesso de tratamento - 94 vs 73 %
Comentário: Gostei. Podemos achar isto muito desfasado da nossa realidade...mas eu não atiraria os cavalos à chuva. Se já muitos doentes, incluindo doentes mais velhos com ajuda dos familiares, usam as aplicações do SNS e outras para ajudar a integrar a informação pessoal de saúde e, sobretudo, levantar receitas, isto seria possível. Precisaria de ser validado para outras culturas e até doenças, mas é uma medida simples e que a longo-prazo é bem capaz de gastar menos dinheiro/recursos (por confirmar) e melhorar desfechos (pelo menos nesta população, confirmado).
Conclusão: Monitorização e alerta electrónica de cumprimento terapêutico no tratamento de tuberculose no Tibete resultou e bastante maior adesão e até suscesso terapêutico.
An Oral Interleukin-23–Receptor Antagonist Peptide for Plaque Psoriasis - FRONTIER 1 | NEJM
n=223, duplamente-oculto, multicêntrico e intercontinental
A utilização de um antagonista do receptor de interleucina 23 oral na psoríase em placas moderada a grave, que eu saiba, o 1º anti-interleucina oral (pelo menos nesta população), foi eficaz quando comparado com placebo. Não consigo perceber se os doentes fizeram fototerapia e corticóide, e até se o fizeram em igual proporção em ambos os braços, pelo que não consigo perceber a dimensão da comparação. De qualquer forma, uma coisa certa, não foi uma comparação com os tratamentos de 1ª-linha, pelo que ficamos (como sempre nestes ECAs de biológicos) sem saber como enquadrar estas comparações.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Cefepime–Taniborbactam in Complicated Urinary Tract Infection - CERTAIN-1 | NEJM
n=436 na microITT (66%) / 661 total, duplamente-oculto
P - ITU complicada incluindo pielonefrite
I - Cefepime-taniborbactam EV 2.5g tid por 7-14 dias
C - Meropenem EV 1g tid por 7-14 dias
O 1º » MELHOR sucesso composto após 3 semanas - 71 vs 58 %, dif. tratamento 12 % (3 - 22%), p
2º »
Comentário:
Conclusão:
Neurologia
Apixaban to Prevent Recurrence After Cryptogenic Stroke in Patients With Atrial Cardiopathy - ARCADIA | JAMA
n=1.015 (de 1.100 rastreados), duplamente-oculto, multicêntrico em 185 centros nos EUA e Canadá, 2018-2023
P - AVC criptogénico c/ >45A e mRS<5 + Cardiopatia atrial* + Sem FA (incl. monitorização prévia), AAg ou ACO
* ECG (V1) c/ 5000 μV × ms ou NTpBNP>250pg/ml ou ETT c/ índice de diâmetro da Aurícula Esquerda>3cm/m2
I - Apixabano 5 ou 2.5 mg bid
C - Ácido acetilsalicílico (AAS) 81 mg qd
O 1º » IGUAL AVC recorrente - rácio anualizado 4.4 % em ambos, HR 1.00 (0.64 - 1.55)
2º » Menor hemorragia intracraniana? - 0 vs 7 no total, rácio anualizado 0 vs 1.1 %
Iguais outras hemorragias major - rácio anualizado 0.7 vs 0.8 %, HR 1.02 (0.29 - 3.52)
Comentário: Este ensaio está a dar que falar. Em primeiro lugar, foi testada finalmente a hipótese de "cardiopatia atrial", teorizada num famoso artigo de 2004 publicado no Stroke. Aparentemente, a hipótese foi negativa, embora fique sempre com pena de não ter havido um terceiro braço com placebo. Quanto à hipótese se apixabano é igual, melhor ou inferior que AAS, hipótese que não era bem a hipótese primária formulada, já ficamos com mais dúvidas. Eu fico com muitas, pelo menos. O John Mandrola questionou se, na verdade e contrariando a noção clássica, AAS não seria menos segura, e deu direito a discussão. Em termos de ECAs relevantes e embora populações ligeiramente diferentes, temos o recente ARTESIA (FA subclínica) em que AAS foi mais segura (e menos eficaz), o AVERROES (FA c/ risco de AVC) onde foram iguais em termos de segurança (e AAS menos eficaz) e agora este (AVC criptogénico) em que parece que AAS é menos segura (mas igualmente eficaz). AAS é mais seguro se doente sem AVC e menos seguro se com AVC? Será? E, paradoxalmente, será menos eficaz sem doente sem AVC mas igualmente eficaz se com AVC? Bem, tudo isto é muito confuso para mim. Por enquanto, acho que apenas consigo dizer que não são tremendamente diferentes, sendo apixabano talvez um pouco mais eficaz, mas já nem disso estou seguro. Sobretudo, numa população com AVC criptogénico, isto não foi provado (como já não fora com rivaroxabano e dabigatrano).
Conclusão: Em doentes com AVC criptogénico e cardiopatia atrial, apixabano não foi superior a ác. acetilsalícilico.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Resumo: não é necessário usar gadolíneo na maioria das RM, sobretudo se de rotina, mas pode ser útil em algumas situações (especialmente no diagnóstico diferencial de recaídas, detecção de actividade de doença recente e monitorização antes e depois do tratamento).
Doente crítico/urgente
AHA 2023 on Adult Advanced Cardiovascular Life Support | Circulation
Critical Care Management of Patients After Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the AHA/NCS | Circulation
Nada de muito novo contra prova científica prévia, mas 2023 trouxe algumas confirmações na ciência da PCR:
Desfibrilhação sequencial dupla na FV refractária
Não dar cálcio EV a todos (só em casos seleccionados)
Não dar bicarbonato de sódio EV a todos (só em casos seleccionados)
Não levar emergentemente à sala de coronariografia todas as PCR com EAMsest (já os EAMcEST, claro!)
Não abusar no oxigénio: alvo SatO2 92-98 %
Regulação de temperatura corporal pós EAM...a AHA continua a dar um alvo, mas agora já mais racional entre 32º a 37.5º C. Se virem os ECAs, parece mesmo que basta evitar que tenham febre.
ECMO/ECPR...bem, eles continuam a pôr como recomendação condicional em casos seleccionados. Mas está a ser difícil encontrar o doente certo depois de vários ECAs
entre outros...
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=52, subanálise do PRESERVE-HR, 2018-2020
Começa a surgir a noção de que, nos doentes com ICFEp, não é benéfico (e possivelmente maléfico) ter doentes com FC mais baixa, mesmo que não bradicárdica. Neste sentido, os BB começam a ser questionados nestes doentes. Nesta subanálise, observou-se que os doentes com menor volume sistólico são os que talvez mais beneficiem da descontinuação do BB. Amostra muito pequeno, mas levanta hipóteses.
n=1.050 de 1.798, follow-up a 14 anos do ECA RAFT
No ECA original, já sabíamos que, em doentes com IC NYHA II-III, FEj<30% e QRS>120ms, a TRC-D reduzira mortalidade após 5 anos, quando comparada com DCI. Depois de seguimento a quase 15 anos, (média de 8 anos para os mortes e 14 para os vivos), mantém-se a superioridade da TRC-D, com RRA de mortalidade de 5% = NNT 20!
Doente crítico/urgente
Bag-Valve-Mask Ventilation and Survival from Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Multicenter Study | Circulation
n=1.976 (de 15.250), subanálise do ECA CCC (RCP com compressões contínuas vs habitual)
Nesta subanálise de amostra não muito grande (pouco mais de 10% do total do ECA), ventilação com "ambu" ou "bolsa-válvula-máscara" inadequada (definido como <250ml em >50% durante as pausas de PCR) foi observada em mais de metade dos casos (60%) e associada a piores desfechos. Isto terá de ser validado em ECA, mas até lá, não custa nada preocupar-mo-nos e treinarmos para fazermos isto da melhor forma possível.
EtCO2 after sodium bicarbonate infusion on mechanical ventilation or ongoing cardiopulmonary resuscitation | AJEM
n=40, coorte prospectiva, centro único, Coreia do Sul
Não me lembro se alguma vez tinha trazido um estudo com uma coorte tão pequena e quase que contraria os meus princípios, mas só para realçar: administrar bicarbonato de sódio pode mesmo aumentar o CO2 do nosso sistema, algo que definitivamente não queremos que aconteça durante uma RCP ou em ventilação mecânica.
Prothrombin Complex Concentrate vs Conservative Management in ICH Associated With DOACs | JAMANetworkOpen
n=232, coorte retrospectiva, Hong Kong, 2016-2021
Nesta pequena coorte oriental, a utilização de CCP em contexto de hemorragia intracraniana em doentes com NOAC não foi superior aos cuidados habituais de hemostase (sem CCP). Isto desafia as práticas e recomendações actuais, pelo que teria se der estudado em ECA. De preferência com um 3º braço com o antídoto específicico de NOAC (idarucizumab no dabigatrano ou andexanet alfa nos rivaroxabano, apixabano e endoxabano).
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Eligibility of patients with Staphylococcus aureus bacteraemia for early oral switch | Lancet Infectious Disease
n=464, coorte retrospectiva, centro em Edinburgo, 2024
Discussão interessante sobre e elegibilidade de doentes com bacteriémia a Staph. aureus para transição a oral após 7 dias de EV com base nos critérios do recém-publicado SABATO ( vide o nosso Janeiro #1 ). Da coorte de 464 doentes com bacteriémia, 15% são elegíveis. Discutidas nuances como fonte indeterminada e material protésico.
Neurologia
n=429.612, case-crossover, registo nacional dinamarquês, 1995-2022
Apesar de os números absolutos serem baixíssimos, o uso de triptanos parece estar associado a mais eventos isquémicos (EAM e AVC), sobretudo em doentes com risco cardiovascular, nomeadamente se hipertensão arterial e história de doença aterosclerótica.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Caso Clínico de Pseudoaneurisma da Artéria Radial Após Punção Radial Repetida para Gasometria | AMP
Cuidado com o mal que nós temos o potencial de causar. Neste caso, tudo por uma talvez evitável gasimetria.
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Cardiovascular
The Evidence that Established Coronary Artery Bypass Surgery is Worth Studying | Sensible Medicine - John Mandrola
Doença arterial coronária é mais estável do que achamos.
Geral, Geriatria & Paliativos
Using Artificial Intelligence to Improve Primary Care for Patients and Clinicians | JAMA Internal Medicine
Perspectiva interessante sobre inteligência artificial e cuidados primários, com todo o potencial de melhoria na qualidade de prestação desses cuidados e satisfação dos doentes e médicos.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Boosters do not work in people who have had COVID | Sensible Medicine - Vinay Prasad
Análise sobre nova publicação (incluindo co-autoria do Ioannidis) que mostra a (pouca ou nula) eficácia de boosters.
Oncologia
How many people benefit from CAR-T? | Sensible Medicine - Alyson Haslam
Quem mesmo? Por enquanto, poucos.
FOAMed
Doente crítico/urgente
Uma boa lista para se relembrarem de vários (maioria mesmo) de artigos que também trouxemos aqui.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Boas soluções? Bem, não faz milagres, mas para a mulhercom mutias ITU e que gosta, porque não um suco de arando?
Psiquiatria
Sim, têm o seu papel. Não são os únicos, mas são realmente valiosos.
ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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