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Bernardo Vidal Pimentel
29 de jan. de 20238 min para ler

Janeiro 2023 - #4 Uma trama dissidente



ARA - Aumento de Risco Absoluto | ECA - Ensaio clínico aleatorizado | ITA - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática

SINOPSE


🎂 Nata da nata

Tramadol e Tramadont !


🍰 Nata

Torasemida não foi a transformação na IC que se esperava e aspirina na tromboprofilaxia pós-fractura idem-aspas. Antibioterapia pós-apendicectomia complexa?? Guerra dos fluidos contra os vasopressores continua sem vencedor e ECMO ainda não foi conquistador, mas ensino de auto-manobras para VPPB definitivamente ganhador!


🧐 Observações

Rácio neutrófilo-linfócito! (desta feita sinovial na artrite séptica) Conjuntivite viral vs bacteriana. Mavacamten e provas de esforço, hidroxicloroquina e retinopatia, POCUS carotídeo durante a RCP e a chocante relação aberta não-declarada entre o médico e a indústria.


☝ Opinião

Tuberculose latente, candida auris e 25 anos de capecitabina.


FOAMed

Segmente cinzento da FA e incidentalomas adrenais.


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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs


Geral, Geriatria & Paliativos

6 ECAs, n=3611, network and bayesian meta-analysis

P - Osteoartrose joelho ou anca

I - Tramadol 100mg/d ou 200mg/d ou 300mg/d

C - Placebo

O » NÃO-CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA melhoria da dor - 0.2 em escala 0/10

» Mais EAs gastrointestinais e neuropsiquiátricos




ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=2859, não-oculto, pragmático, multicêntrico em 60 centros dos EUA, 2018-2022

P - IC descompensada (indep. da FEVE)

I - Torasemida na alta

C - Furosemida na alta

O 1º » IGUAL mortalidade

2º » Iguais internamentos

(sem dif. consoante FEVE)

Comentário: O TRANSFORM-HF já tinha sido apresentado no ano passado (AHA 2022) mas só agora foi publicado. Enfim, isto já foi bastante comentado, mas em primeiro lugar não sei como é que foi pré-estimado que a torasemida causaria uma diminuição de 20% de mortalidade se nunca um diurético demonstrou clara redução de desfechos orientados ao doente. Talvez se o ECA tivesse sido desenhado para internamentos a torasemida poderia ter tido finalmente a sua vitória, pois houve ligeiro sinal para menos internamentos. Sou o primeiro a defender a necessidade de ECAs e a utilização de desfechos sólidos como mortalidade, mas, como tudo na vida, é preciso projectar as coisas caso-a-caso. Neste caso, a mortalidade como desfecho pode ter enterrado injustamente a torasemida num buraco do qual poderá não sair, pois o incentivo para novo ECA é agora mais baixo.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=12.211, não-oculto, multicêntrico em 21 centros de trauma dos EUA e Canadá

P - Fracturas de extremidades operadas ou Fracturas pélvicas/acetabulares

I - AAS 81mg bid

C - Enoxaparina 30mg bid

O 1º » IGUAL morte aos 90 dias - 0.78 vs 0.73 %

2º » Igual TEP não-fatal

» Mais TVP (à custa de TVP distal) - 2.51 vs 1.71 %

» Igual risco hemorrágico

Comentário: Antes de mais, não se deixem enganar pela conclusão aparentemente bizarra. Acho que a intenção de realçar que a mortalidade foi igual além de muito baixa em ambos e que o risco dos outros desfechos foi também muito baixo (parece-me que com intenção de realçar o conceito dos estudos, ensaios e meta-análises recentes de que profilaxia TEV não reduz grande coisa) não é intrinsecamente negativa. No entanto, quem lê apenas o resumo pode ficar com a sensação (como eu fiquei, confesso) que se está a defender menor risco com ácido acetilsalicílico, o que não é verdade, pois este braço até teve maior risco de TVP. Para tornar o ensaio mais relevante faltava um 3º braço de controlo placebo para testar se fazer profilaxia é sequer útil de todo, sendo que acho que a resposta resumida mais provável seria o “não” tendo em conta a melhor prova actual.


n=1066 (de 13.267 rastreados), NIT, não-oculto, 15 hospitais dos Países Baixos, 2017-2021

P - Pós-apendicectomia de apendicite complexa em >7 anos

I - 2 dias antibiótico

C - 5 dias antibiótico

O 1º » NÃO-INFERIOR infecções e morte a 90d - 10 vs 8 %

2º » Iguais complicações e re-intervenções

» Menos EAs - 9 vs 22 %

» Mais readmissões - 12 vs 6 %

* Laparoscopia em 95%

* Follow-up telefónico em 66%

Comentário: Em primeiro lugar, o que é apendicite complexa? Não conhecia esta indicação de 5 dias de antibioterapia depois de “apendicite complexa” e fico relutante por não se ter incluído um braço controlo placebo. Em segundo, repare-se na proporção bastante baixa entre rastreados e incluídos. Depois, mais readmissões hospitalares significaram mais internamentos ou apenas idas à urgência? Por último, veja-se o número elevado de perda para follow-up e follow-up telefónico não completo. Não sei se o ensaio adiciona grande coisa a quem não prescreve antibióticos pós-apendicectomia, mas fica pelo menos a comparação com desfechos equiparáveis entre os 2 e 5 dias.


Doente crítico/urgente

n=1563, não-oculto, multicêntrico em 60 centros dos EUA

P - Choque séptico (abt prescrito/planeado + PAS<100 apesar de 1L fluidos EV)

I - Restrição de fluidoterapia + Vasopressor precoce

C - Liberalização de fluidoterapia

O 1º » IGUAL morte aos 90d - 14 vs 14.9%, IC 95% −4.4 a 2.6, p=0.61

2º » Iguais desfechos secundários (tendência numérica a favorecer I)

* 500 vs 2300 ml às 6h | 1300 vs 3400 ml às 24h

* vasopressor em 59 vs 37 % às 24h | 2 vs 3 h até 1º vasopressor | 10 vs 5 h de vasopressor às 24h

Comentário: Neste ECA pequeno mas ambicioso (desfecho primário de mortalidade com estimativa prévia de a melhorar com intervenção), a estratégia de combinação de fluidoterapia restritiva com início precoce de vasopressina não foi estatisticamente superior, apesar de tendência numérica para alguma (discreta) melhoria (sobretudo no subgrupo de doença renal crónica!). Como limitações, apontaria que em ambos os braços foi administrado muito fluido pré-aleatorização (1 a 3 litros) e que grande parte da diferença de fluidos entre os 2 braços foi nas primeiras horas (entre as 6 e 24h o braço liberal até recebeu menos fluidos). Não sei se algum dia teremos um ECA maior, mas cá me fico com o meu café e espírito zenternista à espera que esse dia chegue.


n=134, ITA, multicêntrico nos Países Baixos

P - PCR-EH por arritmia ventricular inicial refractária a >15min de RCP

I - RCP extracorporal

C - RCP convencional

O 1º » IGUAL sobrevivência com boa função neurológica - 20 vs 16%, IC 95% 0.5 a 3.5, p=0.52

2º » Iguais EAs

Comentário: Tenho muito pouca informação deste ECA (nenhuma além do curto resumo). Não sei muito bem o que é resuscitação cardiopulmonar extracorporal (presumo que ECMO?). Daqui apenas consigo concluir que essa estratégia não foi estatisticamente eficaz apesar da tendência numérica para melhor desfecho primário. Talvez com um futuro ECA de maiores dimensões saibamos mais!


ORL

n=585, ITT, duplamente-oculto, multicêntrico na Coreia do Sul, 2017-2020

P - VPPB prévio

I - Vídeo com ensino de manobra consoante tipo de VPPB

C - Vídeo com ensino de manobra consoante o tipo de VPPB prévio (no diagnóstico)

O 1º » MAIOR resolução de VPPB - 72 vs 43 % das recorrências*

* Recorrência de VPPB em 22%

Comentário: Não sei se este foi o desenho ideal de ECA. Acho que seria mais interessante comparar auto-manobras em casa com manobras realizadas pelo médico/terapeuta/etc. Neste caso, ficamos apenas a saber que a auto-manobra foi eficaz na maioria das VPPB recorrentes desde que o seu ensino seja sustentado com as várias manobras consoante o tipo de VPPB.





ESTUDOS OBSERVACIONAIS


RS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECAs)


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=598, 2000-2018, multicêntrico nos EUA

Rácio leucócito-neutrófilo (NLR) sinovial melhor (cutoff ideal de 25) que leucócitos totais e leucócitos polimorfonucleares sinoviais. Tenho pregoado e usado graças, claro, ao grande Josh Farkas


32 estudos, 1946-2022

A conjuntivite foi mais frequentemente bacteriana nas crianças e mais frequentemente viral nos adultos. Estudos com muitas limitações. Factores diferenciadores:

  • Bacteriana: Secreções mucopurulentas (LR 2.1) e Otite Média (LR 2.5)

  • Viral: Faringite (LR 5-10), Adenopatia pré-auricular (LR 3-6) e Olho Vermelho (LR 2.5)



SUB-ANÁLISES DE ECAs


Cardiovascular

Mavacamten melhorou vários parâmetros cardiopulmonares além do pico de consumo de O2.



COORTE, CASO-CONTROLO & COORTE TRANSVERSAL


Endocrinologia

iSGLT2 com menos D. Obstrutiva das VAs e exacerbações. Podem muito bem ser sinal de associação não causal, mas deixo aqui para alertar a quase ausência de indicações úteis dos iDPP4 no mundo actual além de doentes paliativos e renais terminais (e mesmo nestes, talvez mude no futuro).


Hematologia

n=1281, comparação de 2 coortes período histórico vs contemporâneo, Leiden e Roterdão

Leiam bem a conclusão, nomeadamente a palavra pode. Nos resultados está explícito que a Doença Linfoproliferativa Pós-Transplante (PTLD) foi numericamente reduzida em ambas as coortes - coorte com estratégia de monitorização de EBV (Leiden) e coorte sem a estratégia (Roterdão) - quando comparado o período recente (contemporâneo) com o passado (histórico). Sim, tudo bem que a incidência parece ter sido diminuída com maior magnitude na coorte de monitorização, mas o IC 95% cruza o 0 (em ambos), pelo que uma conclusão mais assertiva seria excessiva.

Imuno-mediadas

n=3325, coorte de adultos com hidroxicloroquina por >5A, 2004-2020, EUA

Risco global de retinopatia foi 8.6% aos 15 anos, com maior risco e gravidade com maiores doses. Isto tudo com base na dispensa de receitas farmacêuticas, o que, apesar de tudo, me parece bem ajustado à vida real.


Técnicas, POCUS, Exames & Outros

n=25, prospectivo, centro único na Coreia do Sul

Não percebi se foi um ensaio com aleatorização, mas acho que houve pelo menos 2 grupos de comparação no mesmo, um com palpação manual do pulso e outro com determinação da compressibilidade e pulsatilidade eco-guiada (sem pulso se totalmente compressível ou não-pulsátil). As determinações do pulso e ressuscitação bem-sucedida foram concluídas em metade do tempo com POCUS, mas os desfechos centrados ao doente não melhoraram (amostra pequena…).



INQUÉRITOS / QUALITATIVOS


Meta-investigação & MBE

n=270, médicos-autores de 20 normas clínicas de 2020 dos EUA

Chocante. Dos 74% médicos-autores de guidelines que recebem financiamento da indústria, apenas 37% a reportaram. Mesmo os que reportam muitas vezes não reportam na totalidade. Bem, receber apenas fundos pode não ser intrinsecamente mau e (infelizmente) no sistema em que vivemos é bastante difícil um médico nunca receber qualquer espécie de fundo, nem que não seja uma mera inscrição num congresso. Agora, quando só cerca de metade reporta esse conflito de interesse, surge a inevitável suspeição. Podemos e devemos aplicar a presunção de inocência, mas o que é certo é que essa suspeição contribui ainda mais para os problemas que tenho/temos com as guidelines e dos quais já provavelmente aqui falei. Leiam por favor os artigos The Future of Medical Guidelines: Standardizing Clinical Care With the Humility of Uncertainty | Annals of Internal Medicine e I hate guidelines (but they can improve and you can help) - First10EM e vejam também o vídeo We can fix clinical practice guidelines - and here's how.



CASOS CLÍNICOS


Cardiovascular


Cirurgia, Ortopedia & MFR


Endocrinologia


Gastroenterologia & Hepatologia


Imuno-mediadas


Neurologia

Flocilação (“agarrar o ar”) e carfologia (“puxar a roupa”)! Razão de verossimilhança positiva bastante forte (6-7) para delirium, apesar de negativa baixa. Não conhecia os sinais (apesar de os reconhecer da minha prática) mas muito bom saber que existem e que são tão fortes a diagnosticar delirium.


Oncologia



OPINIÃO


REVISÃO NÃO-SISTEMÁTICA / NARRATIVA


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos



PERSPECTIVA


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos


Oncologia



FOAMed


Cardiovascular


Endocrinologia








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