No substack: esFOAMeados
Depois desta pausa natalícia e invernil, cá estamos de volta. O ano começa em marcha lenta, com destaque para a publicação do aguardado SABATO sobre transição para antibioterapia oral no tratamento de bacteriémia por SA depois de 7 dias. Ora atentai.
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Polifarmácia --> Intervenções para a combater sem prova de eficácia (JAMA Network Open)
- Meta-análises em rede --> Transitividade pouco estudada/reportada (BMJ Open)
🍰 Nata
- IC --> Hospital de dia com desfechos semelhantes (mais 1.6d vivos fora de hospital?) (SSU-AHF, JAMA NO)
- Bacteriémia a SA --> Antibioterapia oral após 5-7 dias de EV possível (SABATO, Lancet ID)
- ITU recorrente --> Probióticos de prevenção (CID-IDSA)
- Insónia e hemodiálise --> Eficácia TCC ~ Trazodona (trazodona com mais EAs) (AIM)
- Carcinoma do pulmão --> Mirtazapina não aumentou apetite...aumento de consumo de gorduras relevante? (JAMA Oncology)
🧐 Observações
- Primários: Clopidogrel vs AAS em monoterapia | AAS em profilaxia primária e HDA | Erros diagnósticos e hospital | aGLP1 e neoplasia do pâncreas | Tiazidas e hiponatrémia | Hiperaldosteronismo primário e diagnóstico | Endocardite protésica estreptocócica e duração de antibioterapia | Hype e estudos financiados pelo NIH | Rastreio de neoplasia do pulmão e complicações
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Vitamina B12
- Perspectiva: Selecção do Mandrola de 2023 | BB e EAM, reflexão sobre intervenções | Cálcio coronário e "qual o papel?" | Osteoartrose e mitos | Selecção do NEJM Journal Watch de 2023 | Gráficos sobre nós | Decisão colaborativa e debate reflexivo | FDA e aprovações controversas | Pergunta científica e financiamento
- Notícias: O novo substack sobre ECAs na cardiologia
META-REVISÃO
Geral, Geriatria & Paliativos
n=14 RS, MEDLINE, Cochrane, DARE, 2004-2022
Sem grandes surpresas para quem costuma estar atento à investigação nesta área, continuamos sem prova de que as intervenções que incidem na polifarmácia melhorem desfechos orientados ao doente. A luta continua!
Meta-investigação & MBE
n=268 RS, RS c/ "NMA" e "GRADE", Medline/Embase/Cochrane, 2014-2022
No contexto de uma revisão sistemática, a transitividade refere-se a uma propriedade dentro de uma rede onde, se o "caminho" A estiver conectado ao "caminho" B, e consequentemente o B ao C, há uma maior probabilidade dos "caminhos" A e C estarem conectados. Por outras palavras, a transitividade mede até que ponto as conexões tendem a agrupar-se dentro de uma rede. Chegaram à conclusão de que esta transitividade é apenas medida em 1/3 dos casos. Fica a dúvida se o problema é não chegar a ser contemplada, não ser reportada ou não ser fácil de o fazer.
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Oncologia
7 ECAs / n= 2.581, ECAs com desfecho de SG, Pubmed/Scopus/ASCO/ESMO, 2011-2023
P - Carcinoma do pancreática metastizado + Quimioterapia de 1ª-linha
I1 - FOLFIRINOX (fluorouracilo, leucovorina, irinotecano e oxaliplatina)
I2 - NALIRIFOX (fluorouracilo, leucovorina, irinotecano liposomal e oxaliplatina)
I3 - GEM-NABP (gemcitabina e nab-paclitaxel)
O 1º » MELHOR sobrevida geral com I1 e I2 (igual entre I1 e I2)
2º » Menor toxicidade hematológica com I2 | Mais diarreia com I2
Comentário: Uma RS de ECAs com utilização de SG. É mesmo isto que queremos! Pois bem, NALIRIFOX parece ser o melhor regime de todos, mas FOLFIRINOX não fica muito atrás. GEM-NABP claramente o pior.
Conclusão: Nos doentes com neoplasia do pancreas metastizada, o esquema de gemcitabina e nab-paclitaxel é pior (menor sobrevida geral) que os mais clássicos.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=193, não-oculto, multicêntrico em12 centros académicos dos EUA, 2017-2021
*várias alterações ao protocolo e tamanho amostral por "COVID-19"
P - Doentes com IC no SU para Internamento + Baixo-risco (excluídos se IC de novo, critérios de observação/UCI, SCA, DFGe<20,...)
I - "Hospital de Dia" (Unidade de Estadia Curta = <24h)
C - Internamento
O 1º » IGUAL qualidade-de-vida (KCCQ-12) à data de alta e após 30 dias
2º » Igual mortalidade total ou hospitalização aos 30 dias
» Mais dias vivos fora do hospital aos 30 dias - 26.9 vs 25.4, +1.5 dias, p=.02
» Iguais visitas ao SU e hospitalizações aos 30 dias
(tendência numérica para: mais visitas totais e menos por IC ; iguais hospitalizações totais e mais por IC)
Comentário: Em primeiro lugar, parabéns aos autores pelo 1º ECA a estudar estas unidades de estadia curta, cujo modelo português que mais se assemelhará serão os hospitais de dia de insuficiência cardíaca. É pena que, de facto, não tenham incluído muitos doentes e tenham feito todas estas alterações ao tamanho amostral e protocolo, o que dificulta as conclusões. No final, temos que não houve superioridade das unidades de estadia curta no desfecho primário de qualidade-de-vida após os 30 dias. Pareceu haver vantagem em mais dias vivos fora do hospital, mas não me agarria muito a isto pelo baixo número de eventos e valor p de apenas 0.02. Acho que o mais relevante do ECA é ficarmos a saber que, pelo menos, os doentes não ficam pior com estas unidades. Se, de facto, melhorarem a organização hospitalar, sem grande aumento de custos e recursos humanos ou até poupança, parece-me muito bom. Fica a pergunta se o farão. Eu, na minha ignorância empírica, diria que sim, mas talvez precisemos de estudos.
Conclusão: Unidades de estadia curta de IC não foram substancialmente superiores a internamento, mas também não forma inferiores e até eventualmente superiores em mais dias vivos fora do hospital.
n=193, não-oculto, multicêntrico em 6 centros do Chile, 2019-2021
Sem surpresas, um modelo de reabilitação cardíaca híbrido - 10 sessões hospitalares no 1º mês e sessões no domicílio acompanhadas por telefone nos 2º e 3º meses - foi não-inferior ao modelo clássico - 20 sessões em 2-3 meses - num ambiente de menos recursos (neste caso, Chile).
Gastroenterologia & Hepatologia
n=1.950, não-inferioridade, 20 centros nos EUA e Canadá, 2015-2023
De acordo com a prática e a maioria das recomendações, nos doentes de elevado risco para pancreatite após CPRE são utilizados indometacina e stent pancreático. Este ensaio levantou a dúvida pertinente se indometacina seria eficaz isoladamente. A dúvida foi dissipada pois indometacina isolada foi inferior. Não muda a prática mas é relevante pois precisamos de prova para sustentar as nossas crenças no campo da intervenção médica!
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=213 (de 5.063 rastreados), não-oculto, multicêntrico em 31 centros europeus
P - Bacteriémia a S. aureus de baixo-risco*
*=>1 cultura negativa 24-96h após abt eficaz | <2 picos TT>38ºC nas 48h prévias ao switch | sem choque séptico nos 4 dias prévios ao switch | sem focalização (endocardite, abcesso, empiema, pneumonia) | sem protése valvular ou material endovascular (shunt para hemodiálise permitido!) | sem imunodef. grave
I - Switch para antibioterapia oral após 5-7 dias 1ª-linha TMP/SMX | 2ª linha clindamicina (SAMS) ou linezolida (SAMR)
C - Antibioterapia endovenosa durante 14 dias 1ª-linha flucloxacilina (SAMS) ou vancomicina (SAMR) | 2ª-linha cefazolina ou daptomicina
O 1º » NÃO-INFERIOR / IGUAL complicações por S. aureus - 12 vs 13 % (IC 95% –7.8 a 9.1 %), p=0.013
2º » Iguais / mais EAs - 34 vs 26 %, p=0.29
Comentário: Ora aqui está, o aguardado SABATO que já tinha sido lançado para o medrxviv. É uma pena que tenha sido terminado precocemente. É também uma população super-hiper-seleccionada, em que de 5.000 rastreados apenas 213 foram incluídos. Porque terá sido isso? Os critérios de inclusão e exclusão não parecem assim tão difícil de cumprir. Mas na prática é sempre mais difícil que na teoria (terá a exclusão de "pneumonia" contribuido muito? fico com dúvidas sobre esta exclusão). De qualquer forma, acho que teremos mais discussão sobre este ensaio no futuro que, infelizmente, não consigo ler na totalidade. O ponto positivo, é que já sabemos que esta transição é possível! Não desanimai caros fiés seguidores do movimento oral is the nem IV, a roda da mudança está a chegar.
Conclusão: Numa população seleccionada de bacteriémia por SA de baixo-risco, é possível fazer a transição de antibioterapia endovenosa para oral após 5 a 7 dias.
n=174, duplamente-oculto, Índia
P - Mulheres pré-menopausa + ITU recorrente
I1 - Bifidobacilus oral + Placebo vaginal
I2 - Placebo oral + Lactobacilo vaginal
I3 - Bifidobacilus oral + Lactobacilo vaginal
C - Placebo oral + Placebo vaginal
O 1º » MENOS ITU sintomáticas aos 4 meses - 61 vs 41 vs 32 vs 70 %
2º » Menor tempo até 1ª ITU com I2 e I3 - 72 vs 124 vs 142 dias
» Iguais EAs graves
Comentário: Wow. Isto é bom demais para ser verdade. A ser verdade, venham uns probióticos destes! Só consigo ler o resumo pelo que não sou capaz de analisar com maior detalhe, mas sinal de alarme para grande prevalência de ITU aos 4 meses no grupo placebo (70%) e eficácia demasiado grande com algo em que (pelo menos eu) não acreditava assim tanto pré-teste. Engraçado também o probiótico vaginal ser mais eficaz que o vaginal, mas até tem a sua lógica.
Conclusão: Probióticos reduziram muito a ITU recorrente em mulheres pré-menopausa. Demasiado bom para ser real?
Neurologia
n=126 (de ~1.000 pré-rastreados), duplamente-oculto, 26 centros de hemodiálise nos EUA
Na população de doentes sob hemodiálise e com insónia, terapia cognitivo-comportamental e trazodona foram igualmente mais eficazes que placebo às 6 semanas e trazodona associou-se a mais eventos adversos. Nada que espante muita gente, sobretudo num ensaio com hiperselecção da população.
Oncologia
n=86, duplamente oculto, centro académico, México, 2018-2022
P - Carcinoma pulmonar não-pequenas-células + Anorexia
I - Mirtazapina por 8 semanas 15mg por 2S -> até 30mg nas 6S seguintes
C - Placebo por 8 semanas
O » IGUAL apetite
» Maior consumo calórico, sobretudo de gorduras (também proteínas e carbohidratos)
» Mais pesadelos nas primeiras 2S, sem consistência após 8S
Comentário: Depois do ECA trazido há 1 ou 2 meses em que a olanzapina realmente aumentou o apetite e diminui os eventos adversos (talvez à custa de doentes mais "fit") nos doentes com carcinoma e anorexia, hipotetizou-se que a mirtazapina, pouco convincente até então, tinha sido ultrapassada. Este ensaio não nos deixa muito convencidos.
Conclusão: Mirtazapina não aumentou o apetite em doentes com carcinoma do pulmão não-pequenas-células, mas aumentou um pouco o consumo calórico, sobretudo de gorduras. Relevante?
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n=2.934 (97% do inicial), follow-up a 5 anos do ECA STOPDAPT-2 (AAD 1 mês vs 1 ano, Japão)
Mais uma vitória para o clopidogrel. Ora portanto, inferior não foi e, parece, também superior. Toma lá! E vejam como se fazem conclusões sem spin hypado, ao contrário do que eu acabei de fazer.
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
n=2.428, amostra aleatória de coorte retrospectiva, 29 centros médicos académicos, EUA, 2019
Destes cerca de 2500 doentes que foram transferidos para UCI, morreram ou ambos, verificou-se erro médico contribuidor de malefício (temporário, permanente ou morte) em 18% através de verificação independente por 2 médicos treinados. Mais grave ainda, dos cerca de 75% que morreram de toda a coorte, o erro terá contribuido para morte em 7% dos casos. Meus amigos, acho muito difícil termos a certeza da magnitude do impacto na morte do erro, mas uma coisa é certa, qualquer morte por erro é uma falha nossa que temos de assumir! Sem derrotismos ou fatalismos, mas com vontade absoluta de o reconhecermos no nosso dia-a-dia para no futuro conseguirmos melhorar.
Endocrinologia
n=543.595, estudo de coorte populacional, registo de seguradora, Israel, 2009-2017
Neste estudo de uma coorte com cerca de meio milhão de doentes a fazer agonista de GLP1, não se verificou aumento de risco de neoplasia pancreática. Apesar de ter sido um seguimento bastante consistente de 9 anos, não se exclui eventual aumento de risco futuro (e os autores dizem-nos). No entanto, conforta saber.
n>100.000, coorte populacional com uso de ensaio simulado, Dinamarca, 2014-2018
Este estudo procura desmistificar que a hiponatrémia com tiazidas seja rara, pelo menos não tão rara como é dito pelas marcas que a comercializam. No entanto, o aumento de risco absoluto e relativo não é assim tão esmagador (diferença de risco de ~1.35-1.40 %). Claro que em doentes idosos e com co-morbilidades o risco é maior (HR 3.5 e HR 4.5). Num doente saudável (sobretudo já depois de ter tolerado a tiazida por 1 ano), não é assim tão diferente.
n=184, coorte prospectiva, seguimento a 5-anos, 2 centros de hipertensão (Torino e Munique)
Pergunta de estudo interessante. Nos doentes com 2º negativo depois de 1º teste positivo para hiperaldosteronismo, cerca de 50-70% dos doentes, qual será a percentagem que mais tarde terá hiperaldosteronismo a longo-prazo? Neste seguimento de 5 anos, essa percentagem foi de 20%. Não nos diz bem o que fazer com esses doentes além de estar atentos, mas mostra-nos que eles existem.
Gastroenterologia & Hepatologia
n=535.000, coorte retrospectiva, dados nacionais dos EUA, 2016-2020
Este artigo não espanta ninguém, pelo menos ninguém que esteja atento à prova científica, vá, já nem sou assim tão ambicioso. Doentes com ácido acetilsalicílico por prevenção primária (sem indicação hoje em dia) têm mais risco de hemorragia digestiva alta, sobretudo se >75 anos. Apesar de não espantar, trouxe-o porque continuo a ver com muito maior frequência do que gostaria doentes a fazer ácido acetilsalicílico por prevenção primária. Quando são doentes idosos com risco de quedas e com outros factores que aumentem risco de hemorragia, até me dá um calafrio, confesso. Que estes estudos (e a recente recomendação da USPSTF) sirvam para me devolver o calor!
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Prosthetic valve infective endocarditis due to Streptococcus spp. and antibiotic treatment duration | EJCM&ID
n=121, coorte retrospectiva, 3 centros de cirurgia cardíaca em França, 2001-2021
No tratamento da endocardite estreptocócica, a duração de antibioterapia recomendada nas valvulares nativas e protésicas continua a ser 2-4 e 6 semanas, respectivamente. Nesta coorte, a mortalidade e a necessidade de cirurgia foram semelhantes no grupo de doentes com endocardite protésica estreptocócica que fizeram 4 ou 6 semanas. Interessantemente, a utilização de aminoglicosídeos (duração média de 5 dias) também não teve vantagens. É verdade que é um estudo retrospectivo com um tamanho amostral muito reduzido e várias limitações, mas, à data, é o melhor que temos sobre o assunto e, mais uma vez, mostra-nos que menor duração de antibioterapia é possível.
Meta-investigação & MBE
n=2.394.480, estudo transversal, resumos publicados em todos os jornais, estudos financiados pelo NIH, 1985-2020
O "hype" ou "linguagem promocional" está a aumentar nos últimos 30 anos. Será a causa de tudo isto uma evolução linguística, pós-modernismo millenial, tentativa de perpetuar fundos (como teorizam os autores), enquadramento insuficiente dos pilares da medicina baseada na prova...ou um conjunto de todos?
Oncologia
n=9.266, coorte retrospectiva, 5 centros nos EUA, 2014-2018
De todos estes rastreados, apenas se encontrou achados anormais em 15% e diagnosticou neoplasia pulmonar em 9 %. Mas o mais relevante é que, dos com achados em que se optou por intervenção cirúrgica (2.8% de todos), houve complicações gerais e major em 30 e 20 %. No famoso ensaio NSLT, essas complicações foram 18 e 10 %, quase metade. Tudo bem que isto é um registo observacional retrospectivo. Ainda assim, não é certo que as suas desvantagens inerentes sobrevalorizem mais que subvalorizem as complicações. Mais uma acha para a fogueira do debate acerca de rastreio de valor duvidoso.
Pneumologia
n~150.000, coorte retrospectiva, propensity score, registo de seguradora do Quebéc, 1994-2015
De uma coorte com ~150.000 doentes com DPOC, cerca de 1.000 estavam sob gabapentinóides por epilepsia, dor neuropática ou outro tipo de dor crónica. Foram emparelhados com utilizadores sem DPOC e encontrou-se maior risco de exacerbação de DPOC, HR ~1.50. Tenho trazido vários artigos aqui e alertado para os perigos da sobreutilização dos gabapentinóides, que, na minha observação e na dos vários estudos observacionais, são usados muito além da sua indicação. Se têm dúvidas, leiam por vocês mesmos, por exemplo, a RS da Cochrane de 2017. Dos vários riscos como quedas e edema dos membros inferiores que levam as cascatas terapêuticas perigosas e evitáveis, temos também o risco relevante de exacerbação de doença pulmonar.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Hematologia
Gostei. Simples e conciso.
PERSPECTIVA
Cardiovascular
Muito boa selecção, resumo e reflexão sobre as 10 "estórias" que mais marcaram a Cardiologia em 2023.
A Surprising Look at the Evidence for Beta-Blockers After MI | Sensible Medicine, John Mandrola
Um vislumbre do que é este novo projecto e reflectir sobre práticas estabelecidas.
Coronary Artery Calcium Scans Are Not the Answer | Sensible Medicine, John Mandrola
Cálcio coronário. Qual o seu papel, se é que algum existirá?
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Three Words that Cause Harm: "Bone on Bone" | Sensible Medicine
Mitos sobre osteoporose! Leiam e mostrem aos vossos amigos e familiares.
Geral, Geriatria & Paliativos
Não concordo com algumas / muitas das análises e interpretações, mas esta é sem dúvida uma boa selecção de 2023 para atentar!
Reflection Doodles | Sensible Medicine, Adam Cifu
Muito bom. Vejam os gráficos e revejam-se.
What it Takes to Actually Achieve Shared Decision Making | Sensible medicine, James McCormack
James McCormack de volta ao Sensible Medicine para reflectir sobre este tema complexo: decisão colaborativa.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
How Many COVID Vaccines Are Enough? | Sensible Medicine
Acho que o título fala por si. Até quando vamos permitir que o bom nome das vacinas seja manchado por este espremer do limão até ao último caroço? Sim, falo de boosters infinitos de vacinas sem prova subjacente.
Meta-investigação & MBE
Perspectiva interessante sobre a pergunta científica que motiva uma investigação e inerentemente o financiamento. O Miguel Hernán considera que não devemos fazer juízos de valor em relação ao objecto que vamos estudar. Percebo e concordo em parte, mas tenho algumas dúvidas relativas à potencial de desvantagem de "desligarmos" as probabilidades pré-teste do objecto/intervenção chegar a uma determinada conclusão/prova.
Is the FDA too lax? | Sensible Medicine
5 aprovações da FDA e reflexão pelo John Mandrola.
NOTÍCIAS
Cardiovascular
Check out Cardiology Trial's Substack | Andrew Foy
Novo projecto de 2024 para nos trazer os ensaios controlados e aleatorizados mais famosos da Cardiologia resumidos, dissecados e criticamente analisados pelos grandes Andrew Foy e John Mandrola.
ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
Comments