No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
Hoje não há uma prova primária de elevada-qualidade, mas muita "receita" e alguma prova de menor qualidade mas interessante e FOAMed a bombar. Aproveitai!
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🍰 Nata
- Posição semirecumbente --> No pós-OP da laparoscopia abdominal, levou a menor hipoxemia (JAMA NetOpen)
- Neuropatia induzida por quimioterapia --> Treino neuromuscular reduziu neuropatia de forma geral (STOP, JAMA IM)
🧾Receita
- Cuidados Paliativos e Cancro (ASCO)
- Perturbação do uso do álcool e S. de hiperemese por canabinóide no SU (AEM, GRACE 4)
- Miocardiopatia obstructiva (AHA / Circulation)
- Sarcoidose Cardíaca (AHA / Circulation)
- aGLP-1 e Endoscopia (AGA)
- S. de hiperemese por canabinóides (AGA)
🧐 Observações
- Primários: Meningite a VVZ e tratamento | Diagnóstico molecular em Inf. OA | DII com antiTNFa e Tb | Actividade física e evolução temporal mundial | Ponte tecidual neuronal e lesão cervical aguda | Biossimilares na artrite reumatóide | aGLP-1 e/ou exercício e DMO | Cetamina vs TEC na Depressão Grave (sem psicose) | Linfócitos tumor-infiltrantes (LTIs) e carcinoma da mama triplo-negativo | Anestesia local na reparação de AAA | ADO e hiperK |
- Casos e séries: S. Sèzary e eritrodermia / prurido | Herpez Zoster e lesões trigeminais | D. Marchiafava Bignami |
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Revisões umbrella
- Notícias: Vonoprazano (vs IBP) e Gastrite Erosiva
🌎FOAMed
Antagonista do péptido relacionado com o gene da calcitonina na cefaleia aguda (TFP) | Restrição de sal na IC e desfehcos (TFP) | Perturbação do uso do álcool e S. de hiperemese canabinóide no SU (SGEM - GRACE 4) | Cuidados de penso modernos (CanadiEM) | Hiperparatiroidismo primário (Curbsiders) | Vasopressores periféricos (RebelEM) | RCP automática intra-hospitalar (RebelEM) | NaCl 3% no TCE por via periférica | Intoxicação por salicilatos (RebelEM) | Higiene do sono (RebelEM)
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ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=700, hospital tericário, China, 2021-2022
P - Laparoscopia abdominal
I1 - Posição semirecumbente 1 - Cabeceira a 15º
I2 - Posição semirecumbente 2 - Cabeceira a 30º
C - Posição supina
O 1º » MENOS hipoxémia (PaO2<90mmHg por >10seg ou PF<300)
2º » Menos hipoxémia grave com I2 vs C (SatO2<85% por >10seg)
Menos "regate de via aérea" I2 vs C
Menos desconforto respiratório I2 vs C
Comentário: Estava bastante céptico antes da leitura do ensaio, mas fiquei ligereiamente menos desconfiado com os resultados, já que a hipoxémia grave e o desconforto respiratório também pode diminuir com esta posição semirecumbente com elevação da cabeceira a 30º, com iguais (nulos na verdade) eventos adversos). Agora, falamos de um ensaio pequeno com 3 braços, pelo que poucos doentes e ainda menos eventos em cada braço, e os intervalos de co fiança são muito grandes, diminuindo a certeza da prova. Se não houver outras desvantagens, parece-me inofensivo começar a praticar isto por rotina mesmo sem grande certeza já que, na verdade, trata-se apenas de uma elevação de cabeceira.
Conclusão: Posição semirecumbente com cabeceira a 30º pode reduzir hipoxemia (incl. grave) e melhorar conforto.
Neurologia
Preventive Effect of Neuromuscular Training on Chemotherapy-Induced Neuropathy - STOP | JAMA Internal Medicine
n=158 (de ~1.600 rastreados), 5 anos em 4 centros em Colónia / Alemanha, 2014-2020
P - Neuropatia induzida por Quimioterapia (NIQT)
I - Treino neuromuscular - teino sensorimotor e vibração de corpo total
C - Habitual
O 1º » MENOS NeuropatiaIQT - 30 a 40 % vs 70 %, p=.02
2º » Melhores desfechos secundários (equilíbrio, força, queimadura, vibração, ...)
Comentário: Nada de muito a dizer a não ser que é um muito bom começo para lidar com esta condição terrível secundaria a quimioterapia, e que venham mais ECAs maiores e internacionais. Por enquanto, acho lícito começar a tentar caminhar por esta via.
Conclusão: Treino neuromuscular reduziu neuropatia induzida por quimioterapia.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Cardiovascular
Guideline realizada sem utilização de revisões sistemáticas ou metodologia GRADE...na verdade, não usada qualquer metodologia padronizada...apesar do selo das várias associações, diminui muito o grau de confiança. Principais:
Decisão partilhada é primordial. A autonomia do doentesubstituiu uma abordagem médica paternalista.
Destacados os testes genéticos em doentes e em rastreio de familiares de primeiro grau
Avaliar o risco de morte súbita: os fatores de risco permanecem os mesmos.
Excepto: Nas crianças, a taquicardia ventricular não sustentada é mais preocupante.
Inibidores da miosina cardíaca agora recomendados --> 3ª-linha em MCH obstructiva sintomática depois de BB e BCC, e no mesmo patamar que disopiramida e "miotomia de redução septal"
Mavacamten recebeu aprovação da FDA em abril de 2022
A miotomia de redução septal é segura e eficaz, mas deve ser realizada por centros e médicos experientes.
Exercício recomendado!! --> Reduzir síndrome metabólica e outros.
Se havia dúvidas metodológicas e na certeza das recomendações na anterior, nesta ainda mais dúvidas existem. Na prática, todo o que se recomenda parece estar em dúvida. Resumindo o que sobressai (mas não supreende):
Disfunção ventricular direita ou esquerda | Doença de condução de alto grau | Arritmias ventriculares (AVs).
A maioria tem doença extracardíaca
IC sintomática aparece mais comumente em negros e em mulheres do que em homens (mas AVs ++homens).
Ecocardiografia tem baixa sensibilidade e especificidade...
FEVE reduzida
Aneurisma da parede regional
Septo basal mais fino
Deformação longitudinal global anormal
RMCardíaca e flúor-18 fluorodeoxiglicose (FDG-PET) --> diagnóstico preciso e informações complementares.
RMC - Realce tardio de gadolínio (LGE) --> alta sensibilidade e especificidade, prediz mortalidade/AV
FDG-PET - Captação multifocal de FDG --> lesões inflamatórias activas e avaliar/monitorizar doença
Especialmente útil se incompatibilidade metabólica-perfusão em repouso
Na ausência de FDG --> Pode ser SC “queimada” (granulomas activos substituídos por fibrose)
Espectro: Sarcoidose C definitiva, alta probabilidade, provável, possível, baixa probabilidade, improvável.
Zero ECAs para orientar tratamento --> Corticosteroides são o tratamento de primeira linha.
Doente crítico/urgente
Conjunto de recomendações do grande grupo GRACE para P. uso álcool e S. hiperemese canabinóide:
PUA e S. abstinência aloólica moderada a grave no hospital --> fenobarbital além de benzodiazepinas isoladamente [ certeza de evidência baixa a muito baixa ] - nota: no SGEM, usaram depois de 240mg diazepam
PUA que desejam cessar --> fármacos anticraving [ certeza de evidência muito baixa ]
Naltrexona em 1ª-linha [ baixa certeza de evidência ]
Acamprosato se contra-indicação a naltrexona - opióides, disf. hepática? [ baixa certeza de evidência ]
Gabapentina co-adjuvante [ certeza de evidência muito baixa ]
SHC com sintomas apesar de ondansetron
Haloperidol/Droperidol [ certeza de evidência muito baixa ]
Capsaícina tópica [ certeza de evidência muito baixa ] - ainda mais baixa neste caso
Vejam e oiçam também o SGEM (em baixo).
Gastroenterologia & Hepatologia
Apesar de isto dizer mais respeito ao gastroenterologista e ao anestesita, esta recomendação serve de sobreaviso para que o médico generalista ou assistente não se esqueça do tema. Na prática, ainda há muita incerteza mas talvez não custe nada parar o aGLP-1 1 semana antes e/ou fazer um jejum e/ou dieta líquida mais prolongado.
Critérios de diagnóstico clínico:
Vómitos episódicos ≥3 vezes ao ano
Uso de cannabis por >1 ano antes do início dos sintomas, geralmente >4 vezes por semana, em média
Sintomas desaparecem após abstinência por > 6 meses (ou ≥3 ciclos de vómito para um doente individual)
Fases da doença:
Fase interepisódica: Sintomas ausentes ou mínimos; um terço apresenta náuseas ou dispepsia
Fase prodrómica: Náuseas e dor abdominal, 30 a 90 min; sintomas autonómicos (sudorese, ansiedade/pânico)
Fase emética: vómitos persistentes, náuseas, dor abdominal e sintomas neurológicos; sede extrema
Fase de recuperação: Vómito desaparece
Avaliação diagnóstica:
Avaliar etiologias "anatómicas"
Obstrução gástrica ou intestinal, pancreatite
Se clinicamente apropriado --> análises, endoscopia digestiva alta ou exames de imagem abdominal.
Considerar exames de imagem do cérebro (se houver sinais ou sintomas neurológicos focais).
Considerar a avaliação de etiologias fisiológicas e funcionais
Gastroparesia, gravidez, enxaquecas, síndrome de ruminação, vómitos cíclicos não-cannabis
Tratamento (prova de baixa qualidade):
Fase interepisódica: Usar antidepressivos tricíclicos
Por exemplo, amitriptilina, nortriptilina
Dosagem mínima eficaz de ADT --> 75 mg a 100 mg de amitriptilina.
Também: anticonvulsivantes e suplementos mitocondriais (por exemplo, vitamina B2 , coenzima Q10);
Fase prodrômica (medicamentos abortivos): Triptanos, anti-histamínicos H 1 ou benzodiazepínicos.
Fase emética: Use antieméticos
Benzodiazepínicos, prometazina, ondansetrona, neurolépticos
Também: creme tópico de capsaicina aplicado na parte superior do abdómen
Ainda: Manter o estômago vazio e descansar em um quarto silencioso e escuro.
Opióides devem ser evitados durante todas as fases.
Geral, Geriatria & Paliativos
Excelente! Conjunto de recomendações elaboradas segundo a metodologia GRADE sobre Cuidados Paliativos e Cancro, especificamente sobre quando e como envolver os CP no doente com cancro.
Resumo simples: o mais cedo possível!
Referenciar mesmo no doente que vai para ensaio experimental...não é desculpa para que este não tenha bom acompanhamento (até pode precisar mais acompanhamento, como a evidência mais recente nos demonstrou que a participação em ensaios clínicos não melhorou a mortalidade e, muitas vezes, os grupos controlo são subterapêuticos).
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cirurgia, Ortopedia & MFR
Octogenarians fare better under local anesthesia for elective endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg
n=1.197, coorte retrospectiva, EUA, 2003-2021
Nesta coorte com alguma selecção potencialmente enviesada, utilização de anestesia local foi possível e, na verdade, associada a menores complicações cardiopulmonares. Nem todos os pormenores basais enviesaram para o lado da anestesia local: por exemplo, estes doentes até tinham mais FEVE reduzida e DPOC.
Diagnóstico e Raciocínio Clínico
Plasma Microbial Cell-free DNA Next-generation Sequencing in Patients with Osteoarticular Infections | OFID
n=73, coorte retrospectiva, Clínicas Mayo, 2019-2023
Utilização de mcfDNA (microbial cell-free DNA) detectado por sMGS (shotgun metagenomic sequencing) em sangue periférico parece ter sido útil nas infecções osteoarticulares, tendo aumentado a acuidade diagnóstica em 11.6 %. Sim, é cedo para grandes conclusões: precisamos de estudos prospectivos, multicêntricos, grande amostra e comparativos.
Endocrinologia
n=195, subanálise pré-especificada de ECA, Dinamarca, 2016-2019
Estudo bastante interessante, como subanálise do ECA dinamarquês de 2021 publicado no NEJM. Nesse ECA, foi demonstrado (ou pelo menos hipotetizado, já que poucos doentes e eventos) que a combinação liraglutido e exercício levava a maior perda de peso (16 kg) e que liraglutido levava a um pouco mais de perda de peso que exercício (13 vs 11 kg) em obesos sem diabetes. Nesta subanálise pré-especificada, observou-se que não houve maior redução de densidade mineral óssea (DMO) comparando liraglutido com placebo, mas observou-se menos DMO comparando liraglutido com exercício. Ou seja, parece que o liraglutido não leva a redução de DMO mas o exercício leva mesmo a maior DMO que o placebo. Portanto, o ideal é mesmo exercício. Se não eficaz ou suficiente, venha o liraglutido (em combinação!).
SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, and DPP-4 inhibitors and risk of hyperkalemia among DM2 | BMJ
n>2 milhões, coorte retrospectiva, registo nacional, propensity score EUA, 2013-2022
Comparação de hipercaliémia (diagnóstico em ambulatório ou hospital) entre doentes com DM2 que começaram iSGLT-2, aGLP-1 ou iDPP-4, com utilização de propensity score. Observou-se que pode haver menor risco de hipercaliémia com iSGLT-2 e aGLP-1 que iDPP-IV. Entre os dois primeiros, os iSGLT-2 parecem ganhar. Isto parece ter efeito de classe e dá-se sobretudo se doentes com IC, DRC ou utilização concomitante de ARM. Sim, tudo isto pode ter várias limitações pois estudo observacional retrospectivo...mas se já havia muito pouco argumento para o iDPP-4, ainda menos depois deste estudo.
Gastroenterologia & Hepatologia
Prospective Validation of a Prediction Model for the Diagnosis of Acute Pancreatitis | JAMA Network Open
n=349, coorte prospectiva e consecutiva, SU de 2 centros grandes e académicos, EUA, 2020-2021
Validação prospectiva de modelo preditor de pancreatite aguda sem exame de imagem através de 8 parâmetros - i) nível inicial de lipase sérica, ii) número de episódios anteriores de PA, iii) colelitíase prévia, iv) cirurgia abdominal nos últimos 2 meses, v) presença de dor epigástrica, vi) dor em agravamento, vii) duração desde início da dor até à apresentação actual e viii) intensidade da dor na apresentação. Observado que a presença de pelo menos 6 dos 8 parâmetros têm uma acuidade diagnóstica bastante boa, com sensibilidade 82 % e especificidade 86 %, com baixa probabilidade de outros diagnósticos graves. Sim, não são números perfeitos, mas podem dirigir a nossa decisão de pedir ou não exame de imagem. Pergunto-me se a utilização de POCUS não teria melhorado essa acuidade. (sobretudo para exclusão de outros, já que ver pâncreas não é pêra doce nem tarefa habitual do pocuscopista).
Geral, Geriatria & Paliativos
National, regional, and global trends in insufficient physical activity from 2000 to 2022 | Lancet Global Health
n=507 questionários / 163 países, questionário populacional, modelo de hierarquia bayesiano, 2000-2022
A prevalência de inactividade física auto-reportada, definida como ausência de 150 minutos de actividade semanal moderada ou 75 minutos de actividade semanal intensa, em 2022 foi estimada em cerca de 30 %, tendo aumentado de 20 % em 2020 para este valor. A meta de redução de inactividade física em 15 % até 2030 dificilmente será atingida. Aliás, essa inactividade está inclusive a aumentar em metade dos países e 2/3 das regiões estudadas. Parece que a inactividade é maior em adultos acima dos 60 anos e mulheres. Em 2 regiões, Oceania e África sub-sariana, parece não haver essa tendência para menor actividade.
Imuno-mediadas
Cost-Effectiveness of Biosimilars vs Leflunomide in Patients With Rheumatoid Arthritis | JAMA Network Open
n>25.000, coorte retrospectiva, Hong Kong, 2000-2021, modelo de Markov
Não entrando na discussão se leflunomida é a melhor 2ª-linha depois de metrotrexato (embora tenha ideia de haver prova de que este é um fármaco com eficácia demonstrada neste contexto), trago este estudo económico que comparou leflunomida com biológicos biossimilares (infliximab e adalimumab), chegando à associação entre maior custo-efectividade com os biossimilares, tanto por menor custo como por mais QALYs.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=123, coorte retrospectiva, 2 centros em Paris / França, 2014-2022
Nesta coorte de 123 casos de meningite por VVZ (Zoster), não houve grande diferença entre os vários esquemas de tratamento antiviral, desde não fazer de todo a começar com aciclovir endovenoso e até estender o tempo de EV. Sim, o ideal seria um ECA, mas já nos dá algumas luzes que, seja o que seja que esteja a conduzir-nos ao nosso viés selectivo, pelos vistos não estará a ter grande impacto nos desfechos. Nos imunocompetentes poderá ser começado logo à cabeça valaciclovir oral (ou não começar?) e nos imunodeprimidos mais velhos e com radiculite craniana pode fazer sentido cursos mais longos de aciclovir EV. Volto a dizer que só confio nisto quando vier um ECA, mas fica a dica.
n=36, coorte retrospectiva, multicêntrica em 6 centros de França, 2010-2022
Nesta coorte de 12 anos dos vários casos de tuberculose activa em doentes com doença inflamatória intestinal tratados com anti-TNFalfa em 6 centros franceses, o tratamento de tuberculose foi possível. Em média, foi preciso um pouco de mais tempo (9 vs 6 meses), e foi possível re-introduzir anti-TNFa com apenas 1 recidiva de tuberculose. Em 1/3 dos casos de re-introdução, o antiTNFa foi usado para tratar o síndrome inflamatório de reconstituição imunitária ou SIRI, que, por sua vezes, aconteceu em cerca de metade destes casos de Tb em DII com antiTNFa.
Neurologia
Prognostic value of tissue bridges in cervical spinal cord injury | Lancet Neurology
n=227, coorte retrospectiva, multicêntrica em 3 centros de reabilitação, Alemanha / Suíça / EUA, 2002-2021
Incluídos doentes com lesão aguda da coluna cervical (C1 a C7) que foram clinicamente avaliados à admissão, aos 3 meses e aos 12 meses. Em paralelo, foi avaliada a presença e volume de "pontes teciduais" em RM T2 às 3-4 semanas (tecido neuronal peri-lesão que foi poupado) e foi encontrada associação com melhor recuperação sensitiva e motora. Curiosamente, encontrou-se associação entre i) 1 mm de pontes teciduais à admissão e maior recuperação, ii) 3 mm de pontes teciduais aos 3 meses e maior recuperação e iii) 4 mm de pontes teciduais aos 12 meses e recuperação.
Oncologia
Tumor-Infiltrating Lymphocytes in Stage I Triple-Negative Breast Cancer Untreated With Chemotherapy | Lancet Onco
n~4.500, coorte retrospectiva, registo nacional, Países Baixos, 2005-2015
Nesta coorte retrospectiva, a presença de linfócitos tumor-infiltrantes (>30%) foi associada a melhor prognóstico em carcinoma da mama triplo-negativo em estádio I.
Psiquiatria
Ketamine vs Electroconvulsive Therapy for Treatment-Resistant Depression | JAMA Network Open
n=365, subanálise de ECA (ELEKT-D), não-oculto, não-inferioridade, 5 centros nos EUA, 2017-2022
No ELEKT-D a cetamina provou ser não-inferior à terapia electroconvulsiva na depressão grave, resistente ao tratamento e sem sintomas psicóticos. Nesta subanálise, a cetamina pode mesmo ter sido superior se depressão moderada, grave ou muito grave pré-tratamento e se tratamento iniciado em ambulatório.
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Dermatologia
Não esquecer diagnósticos mais complexos e catastróficos.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Tenho muitas dúvidas com este caso...não temos imagem após melhoria e o diagnóstico não foi confirmado serologica, microbiologica ou histologicamente. No entanto, fica a reflexão!
Neurologia
Nunca ouvira falar de tal coisa. Se vocês também não, leiam, 1 minuto para o fazer.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Meta-investigação & MBE
Revisão das Revisões (Revisões Umbrella): Guia Passo a Passo | Acta Médica Portuguesa
Muito bom artigo-resumo sobre revisões guarda-chuva (sim, eu gosto da nossa querida língua-mãe...embora reconheça que há traduções mais felizes :) ).
NOTÍCIAS
Gastroenterologia & Hepatologia
O vonoprazano é um fármaco novo (e caríssimo - 700 dólares por mês!) recém-aprovado pela FDA para o tratamento de gastrite erosiva. É um inibidor dos canais de potássio e tem algumas vantagens farmacológicas face a IBP, sobretudo tempo de semi-vida prolongado e sem necessidade de jejum. Destacados dois ECAs - no 1º de 2023, foi igual IBP na gastrite erosiva em termos de sintomas, e um pouco melhor a curar lesão ; no 2º de 2024, foi até melhor que IBP para sintomas na DRGE sem erosão. No entanto, ainda só foi aprovado para a 1ª indicação. Agora fica a dúvida: mesmo na DRGE, valerá a pena o preço?
FOAMed
Cardiovascular
Das várias RS, não parece haver grande benefício com restrição de sal. O sinal para malefício com restrição que havia devia-se a ensaios com várias limitações e a uma RS que agora até foi retractada.
Doente crítico/urgente
Mais uma "graça" do excelente grupo de recomendações para o SU, desta feita na P. uso do álcool e S. hiperemese canabinóide. E, mais uma vez, foi dissecada pelo grande Ken Milne no SGEM.
Another Study on Peripheral Vasopressors | Rebel EM
Noradrenalina por via periférica 5 a 15 mcg/min (média 10, máximo 15) seguro e poupa CVCs. Observacional
Cetamina nebulizada é possível e equiparável a endovenosa. ECA!
RCP manual no hospital pode vir a ser ultra-vantajoso para o médico de urgência, sobretudovà noite. Observacional.
Bólus de cloerto de sódio hipertónico (3 %) por via periférica no pós-TCE seguro e eficaz! Observacional retro.
Intoxicação por saliciliatos. Carvão activado, bicarbonato, glucose e eventualmente hemodiálise. Evitar EOT.
Endocrinologia
Bom resumo. Simples e directo.
Geral, Geriatria & Paliativos
REBEL Core Cast 119.0 – Sleep Hygiene | RebelEM
Dicas úteis para todos nós que fazemos bancos...infelizmente impraticáveis em Portugal.
Neurologia
O ubrogepant é um antagonista CGRP oral que tem eficácia demonstrada contra placebo. Pena não haver comparações activas, pois parece menos eficaz contra placebo que os triptanos...mas têm a vantagem da classe ser eficaz na enxaqueca crónica e provavelmente menos risco na doença cardiovascular (mas ainda pouco estabelecido).
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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