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14 de jul.14 min para ler

Julho 2024 - #2 Feedback tubuloglomerular "com esteróides"

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula

TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Terapia cognitivo-comportamental --> Guiada por terapêuta por "tele-via" igualmente eficaz (CMAJ)

- DRC avançada --> iECA/ARAII reduziram progressão para DRC terminal...sem reduzir mortalidade? (AIM)

- DM2 --> Benefício de iSGLT2 independente de aGLP-1 (SMART-C, Lancet Diabetes & Endocrinology)


🍰 Nata

- S. Pernas Inquietas --> Ferro IV = Ferro PO...mas benefício do Ferro no geral sustentado? (AJH)

- Bulimia Nervosa --> Auto-terapia cognitiva por "web" foi eficaz em ensaio alemão pequeno (JAMA NetOpen)


🧾Receita

- Corticoterapia na PAC / Sépsis / ARDS (SCCM)

- Piperacilina/Tazobactam e TSA (US-CAST)

- S. de Evans (Lancet Haematology)

- D. Arterial Periférica (ACC / AHA)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Regras de término de RCP na PCR extra-hospitalar

- Primários: Inf. P. aeruginosa: Resistências CazAvi vs CefTazo | FVC/FEV1 em RaioX (IA) | HTic Idiopática e RM | Hospitalização domiciliária e preferências (de norte-americanos) | Follow-up do UKDPS após 20 anos | Gastrite autoimune e neoplasia

- Casos e séries: Obstrução gástrica por prolapso de mucosa duodenal | Causa rara de epigastralgia em jovem


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Bronquiectasias e doença inflamatória

- Notícias: Febre Oropouche


🌎FOAMed

Síncope e abordagem geral (Curbsiders) | Emergências hematológicas (RebelEM) | FV refractária vs recorrente e DSED (St.Emlyn's) | Productividade: A. A. D. (First10EM) | Dicas para melhores apresentações (St.Emlyn's) | Entubações emergentes no SU (St.Emlyn's) | IBP e DRC (NephJC) | Top 2023 na Nefrologia (NephJC) | iECAs no pós-cirurgia (NephJC) | Doença arterial coronária e microcirculação / autoregulação (Sensible Medicine - John Mandrola) | Bloqueio neuronal da anca "PENG" (USGEL) | MAPSE e disf. sistólica (US Gel) | VExUS e novidades (US Gel)



 

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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Endocrinologia

12 ECAs / n~3.000 / 73.000 (4 %), SMART-C (collaborative meta-analysis)

P - DM2

I - iSGLT2

C - Placebo ou Outro

O 1º » MENOS MACE, hospitalizações por IC ou MCV, progressão de doença renal ou variação de DFGe no tempo

» Eficácia com mesma magnitude mesmo na presença de aGLP-1 (...mas estes apenas em 4 % dos doentes...)

Comentário: Nada de novo. Mais uma espremidela no limão.

Conclusão: Eficácia dos iSGLT2 nos desfechos cardiorenais dos doentes com DM2 parece independente de aGLP-1.


Geral, Geriatria & Paliativos

54 ECAs / n=5.463, MEDLINE/Embase/PsycINFO/CINAHL/CochraneCRCT, até 07/23

P - Adulto + Condição clínica + Aleatorizado para TCC em pessoa ou teleTCC

ECAs: 17 ansiedade/outros | 14 depressão | 1 P. humor e ansiedade | 7 insónia | 6 dor crónica ou fadiga | 5 P. imagem corporal/alimentar | 3 acufeno | 1 P. uso de álcool

I - TeleTCC guiada por terapêuta

C - TCC em pessoa guiada por terapêuta

O 1º » IGUAL eficácia para os desfechos primários - DSM −0,02, IC de 95% −0.12 a 0.07, certeza de prova moderada

Comentário: Nada de muito relevante a comentar, a não ser que a prova nos parece provar (passe o pleonasmo) que o modelo remoto ou tele-orientado resulta quando realizada em condições possíveis. Não percebo muito bem os velhos do restelo que acham que isto é um retrocesso e um atentado à intervenção orientada à pessoa...se a pessoa, de facto, receber essa mesma intervenção, e havendo muita pessoa por aí que nem sequer acesso a psicoterapia tem (em Portugal então que o diga), qual o problema de se tentar de formas mais flexíveis?

Conclusão: Terapia cognitivo-comportamental guiada por terapêuta igualmente eficaz quando "tele-realizada".


Nefrologia

18 ECAs / n=1.739, Medline/CKDClinicalTrials, 1946-2023

P - Doentes a fazer iECA/ARAII + DRC avançada = DFGe<30

Basal: DFGe~22 | ~55 anos | 36 % doença renal com TSR | 7 % morreram | Seguimento médio de ~3 anos

I - iECA ou ARAII

C - Placebo ou Anti-hipertensor que não iECA/ARAII

O 1º » MENOS doença renal com técnica de substituição renal - OR 0.66 [95% CI, 0.55 to 0.79]

2º » Igual/menos? mortalidade total - OR 0.86 [CI, 0.58 to 1.28]

» Sem interacção entre iECA/ARAII e idade, DFGe, albuminúria ou diabetes

Comentário: Há sempre dúvidas com esta classe farmacológica, já que nunca foi estudada directamente com um grande e robusto ECA como os iSGLT2 e os ARM (excepto no recente STOP ACEI, mas que testou a descontinuação no caso de ocorrência e não no ínicio como modificador de prognóstico). Esta RS teve a inteligente ideia de pegar em todos os ECAs com iECA/ARAII que foram usados em doentes com DFGe<30. Destes vários ensaios mas poucos doentes no total (~96 doentes / ensaio), com DFGe média de 22ml/min/1.73m2, a utilização destes fármacos associou-se a menor progressão para doença renal terminal com necessidade de substituição renal e quase que se associava a menor mortalidade, mas elevado intervalo de confiança para maior certeza. Noto que 1/3 dos doentes progrediu e 7% morreu, pelo que amostra ainda algo significativa para esses desfechos. Teve a grande limitação de não ter estudado a variação da DFGe ou a hipercaliémia, desfechos que nos poderiam preocupar (sobretudo o último).

Conclusão: Utilização de iECA/ARAII em DFGe<30ml/min/1.72m2 com potencial redução de progressão de nefropatia.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Neurologia

n=70, duplamente-oculto "double-dummy", EUA

Comentário: Num ensaio muito pequeno mas, felizmente, com ocultação dupla e "double-dummy" (double-dummy, na verdade, poderia apenas ser vhamada de "ocultação a sério"), o ferro endovenoso foi igual ao oral a reduzir sintomas de síndrome de pernas inquietas com anemia ferropénica, com uma redução de cerca de 10 pontos (tendencialmente a mesma teorizada com cada um deles nos outros ensaios). Agora a dúvida é: ferro é mesmo útil a reduzir estes sintomas no geral? Falta um grande ensaio a testar ferro contra placebo nesta população, pois o que há até agora é muito fraco e inconsistente (ensaios de poucas dezenas de pessoas e meta-análises com resultados inconsistentes). Antes de queremos saber se arroz é melhor que esparguete, temos de saber se estes fazem falta.

Conclusão: Ferro endovenoso igual a ferro oral na s. de pernas inquietas com anemia ferropénica....mas igual a quê?


Psiquiatria

n=154, não-oculto, centro único, Heidelberg/Alemanha, 2021-2022

Comentário: Eficaz em reduzir sintomas específicos relacionados com a bulimía nervosa, mas não reduziu desfechos mais gerais como "bem-estar". Ensaio pequeno mas hipótese promissora.

Conclusão: Auto-terapia cognitiva guiada pela "web" reduziu sintomas na bulimía nervosa.


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Cardiovascular

Actualização da guideline de 2016 sobre DAP das ACC/AHA, com poucas coisas substancialmente diferentes. Resumo:

  • Agora considera-se utilização de rivaroxabano 2.5mg como adjuvante a ASS

    • eu tenho algumas reservas...vejam os ensaios, mas diria que só em doentes bem seleccionados

  • Espectro de 4 fases de DAP:

    • Assintomática

    • Crónica Sintomática

    • Crónica com isquémia do membro ameaçadora

    • Isquémia do Membro Aguda

  • Índice tornozelo/braço continua ser recomendado

  • Se isquémia -> intervenção (fases 3 e 4)

    • Continuam sem recomendação se cirurgia ou intervenção endovascular

  • Se crónica estável -> optimização terapêutica e só depois cirurgia (fases 1 e 2)

    • Cilostazol (iPDE III) continua a ser recomendado para reduzir sintomas


Doente crítico/urgente

22 membros de painel, GRADE, 5 perguntas PICO, actualização de 2017, Society of Critical Care Medicine

Desta actualização que inclui a prova mais recente, abundante nestes últimos 7 anos e que tem vindo a ser aqui discutida, sobraram 7 recomendações:

  • Recomendação forte para uso de corticóides em doentes hospitalizados com PAC grave (= doente crítico)

    • Sem recomendação para uso ou não uso com PAC não-grave

  • Recomendação condicional para uso de corticóides em doentes com choque séptico

    • Recomendação forte contra o uso de corticóides em altas doses/curta duração em doentes com choque séptico (definido como >400mg/d de equivalente de hidrocortisona por menos de 3 dias)

  • Recomendação condicional para uso de corticóides em doentes com ARDS

Actualização da famosa recomendação de 2017 da SCCM. Acrescenta-se aqui a recomendação na PAC crítica (com base no recente CAPE COD e outros) e simplifica-se um pouco a utilização no choque séptico e ARDS, na medida em que vários regimens e modelos podem ser úteis - em 2017 recomendavam-se protocolos mais específicos mas entretanto já há vários publicados - vejam a tabela que vem de brinde:

Nota final: fica a eterna dúvida quanto a fludrocortisona 50ug por via entérica como co-adjuvante no choque séptico com base em análises de subgrupo (por enquanto) pouco consistentes


Hematologia

Revisão (não-sistemática?), Delphy modificado: 13 membros de 5 países, 42 questões, reuniões virtuais até 2023

A síndrome de Evans é ainda pouco conhecida e estudada, com apenas vários casos clínicos mas poucos estudos retrospectivos e zero prospectivos ou ensaios. Daí que estabelecer recomendações é difícil. Mas houve uma tentativa:

  • Diagnóstico clínico e laboratorial, incluindo avaliação da medula óssea e tomografia computadorizada

  • Terapia de primeira linha agressiva com prednisolona (com ou sem imunoglobulinas intravenosas)

    • Diferentes durações e desmame para trombocitopenia imune e anemias hemolíticas autoimunes

  • Rituximab fortemente recomendado como

    • Tratamento de primeira linha em AIHA do tipo frio

    • Segunda linha em AIHA do tipo quente, trombocitopenia imune e anticorpos antifosfolipídeos, eventos trombóticos anteriores ou doenças linfoproliferativas associadas.

    • Desencorajado para imunodeficiência ou infecções graves (o mesmo se aplicando à esplenectomia)

  • Agonistas do receptor de trombopoietina para trombocitopenia imune crónica e se infecção anterior de grau 4

  • Fostamatinib recomendado como

    • Tratamento de terceira linha ou linha posterior

    • ...mas sugerido como terapia de segunda linha para doentes com eventos trombóticos anteriores.

  • Os agentes imunossupressores foram movidos para tratamento de terceira linha ou linha posterior

  • Ainda recomendado:

    • Eritropoetina recombinante em AIHA no caso de contagens inadequadas de reticulócitos

    • Inibidor do complemento sutimlimab para AIHA fria recidivada

    • Combinação de rituximab e bendamustina na síndrome de Evans secundária a d. linfoproliferativa

  • Por último: Recomendações para terapia de suporte, transfusões e profilaxia trombótica e antibiótica.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Três recomendações principais, com destaque meu para a primeira:

  1. Não fazer TSA de Piperacilina/tazobactam para E. cloacae, K. aerogenes e C. freundii (relacionado com o tema das AmpC - vide)

  2. Não fazer TSA de Piperacilina/tazobactam para Cefalosporinas de 3ª-geração não-susceptíveis

    1. Tenho muitas dúvidas nesta. Eles próprios duvidaram e houve discordância. Fala-se muito no famoso MERINO trial, mas como é mencionado, e bem, há dúvidas se a desvantagem da Pip/Taz não será só para bacteriémia e não para ITU sem bacteriémia (já tenho usado nestes com sucesso).

  3. MIC de PipTazo de <=16/ug/mL para Enterobacterales susceptíveis a Cefalosporina de 3ª-geração

    1. ...mas apenas se PipTazo em infusão estendida (<= 8/ug/mL se infusão intermitente)


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Doente crítico/urgente

n>1.000.000 / 43 estudos, 1993-2023

Encontradas 17 regras validadas de término de reanimação cardiopulmonar na paragem cardiorespiratória extra-hospitalar. No geral, baixa acuidade para prever morte. A melhor regra encontrada foi a "universal termination of resuscitation rule (UTOR)" mas, ainda assim, sensibilidade e especificidade de apenas 62 e 88 %.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Endocrinologia

n=1489 de 4209 (35 %), follow-up 24 anos depois do ensaio (que durou 20 anos: 77-91), Reino Unido 2007-2021

Apesar de grande desequilíbrio de factores basais dado a perda de 70% dos doentes entre o término do ensaio original e o final deste fellow-up 24 anos depois, trago aqui este estudo pelo extrema importância do UKDPS (quem não o conhece, devia). Muita coisa mudou desde então, mas foi este o 1º estudo a demonstrar redução de mortalidade com um anti-diabético, naquele caso com a metformina, embora, na verdade, essa redução com este fármaco não se tenha replicado (uma teoria era que eram doentes muito obesos e, portanto, uma amostra seleccionada). Parece que os benefícios se mantêm depois deste tempo todo. Isto já está, no entanto, desactualizado, pois agora temos duas classes muito mais benéficas: iSGLT2 e as incretinas.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=498, centro único em Itália, seguimento18 anos, 2000-2022

Seguidos doentes com gastrite autoimune com endoscopia frequente (a cada 1 a 5 anos) e exclusão de outras causas de gastrite atrófica, e probabilidade de gastrite classificada de 0 (anti-corpos anti-cél.parietal mas histologia normal) a 4 (displasia ou tumor neuroendócrino). A maior razão para diagnóstico foi investigação de anemia ou achado incidental em biópsia gástrica. Como se achava, 0 doentes com adenocarcinoma. Também não surpreendente, 5% com tumor neuroendócrino (0 metastizados) e 4% com displasia. Acho que este estudo prospectivo (maior à data?) nos descansa por enquanto.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=1134, inquérito a amostra aleatória de registo, EUA, 2023

Embora muitos de nós possamos achar que a resposta é óbvia, não me parece assim tão óbvia. Recentemente, num congresso de Cuidados Paliativos, foi perguntado à audiência se preferiam morrer em casa e a resposta foi praticamente unânime para o sim. Mas era uma amostra de poucos profissionais de saúde jovens e formados e/ou interessados em temas profundos enviesada. Neste inquérito, "apenas" 47% foi favorável a hospitalização domiciliária.

O "não" ganhou em apenas 16 % dos casos, sendo os restantes "indiferentes". Parece-me mais um copo meio cheio que meio vazio, mas importante reconhecermos que a casa não funcionaria para 100 % dos doentes...por outro lado, pelo menos metade já é muito bom.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=113 (20 CAV / 93 C/T), coorte retrospectiva, propensity-score, seguimento 90 dias, centro único, Pittsburgh/PA/EUA

Nesta coorte pequena de doentes com bacteriémia e/ou pneumonia a P. aeruginosa e com uma amostra pequena e desproporcional de doentes tratados com ceftazidime-avibactam (40 vs 10 %), parece que este se associou a muito mais resistências que o ceftolozabo/tazobactam, em parte através da produção de AmpC.


Neurologia

n=192, prospectivo, 3 coortes na Dinamarca + 3 coortes internacionais (Áustria e EUA), 2018-2021

O diagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática (HII) não é fácil e estima-se que esteja errado em 40 % dos casos (em centros já terciários!!). Classicamente, são propostos 5 critérios: (1) achados normais de exame neurológico, exceto paralisia do nervo abducente, (2) achados normais de RM do parênquima cerebral e venografia cerebral, (3) composição normal do LCR, (4) pressão de abertura de punção lombar elevada (≥25 cm H2O em adultos) e (5) papiledema. Quando papiledema ausente mas condições de 1 a 4 preenchidas, eram classificados como "portadores de HII sem papiledema" se paralisia do nervo abducente ou "portadores de HII suspeito sem papiledema" ao apresentar 3 de 4 critérios de RM: (1) sela vazia, (2) achatamento do aspecto posterior do globo ocular, (3) distensão do espaço subaracnóideo perióptico com ou sem nervo óptico tortuoso e (4) estenose do seio venoso transverso. Recentemente, foi posto em causa o critério de parésia do nervo abducente, pelo que sobra RM quando papiledema ausente. Adicionalmente, o critério sela vazia foi substituído por "herniação do LCR suprasselar em >1/3 da sela turca".

Enfim, muita dúvida diagnóstica como se percebe. Estudo estudo prospectivo em coortes bem definidas concluiu que os melhores critérios de RM foram (1) achatamento posterior do globo ocular, (2) protrusão do disco do nervo óptico e (3) estenose venosa do seio transverso, com melhores sensibilidade e especificidade com 2 dos 3 critérios.


Pneumologia

n~80.000 / 140.000, modelo retrospectivo com treino e validação de IA, 5 instituições no Japão, 2003-2021

Desenvolvido sistema de estimativa de FVC e FEV1 de espirometria através de radiografia torácica em 3 instituições japonesas e validação posterior em 2 outras instituições também japonesas. No final, encontraram uma boa correlação entre as estimativas e o valor medido em espirometria. Será este um caminho?

 

CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS

Gastroenterologia & Hepatologia

Uma causa rara de obstrução do tracto de saída gástrico.


Mais uma causa rara também de um problema na região, desta feita um schwanoma intestinal de elevado-grau de malignidade com epigastralgia num jovem de 35 anos. Engraçado ter sido apanhado na ecografia!


Imuno-mediadas

Não é uma doença imuno-mediada, mas a calcificação do ligamento transverso que circunda a apófise odontóide dá uma síndrome que pode ser confundida como tal! Também se trata com AINEs durante os flairs de inflamação.


Pneumologia

Calcificações em casca de ovo e silicose.

 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Pneumologia

Infelizmente, só consegui ler o abstract e a publicação no twitter da própria página do Lancet. Habitualmente, não gosto de trazer coisas que mal consegui ler. Mas achei esta ideia tão potencialmente interessante, que achei por bem, pelo menos, anunciá-la.

 

PERSPECTIVA

Cardiovascular

The Study of the Week Is A Study That Did Not Happen | Sensible Medicine - John Mandrola

Sobre a (má) decisão de suspensão do RECOVER IV, 2º ensaio (mas maior) a estudar Impella.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Suposto primeiro estudo a demonstrar impacto de stewardship na redução de resistências a nível populacional.


Suitcase in my hand | Trust the evidence

A demanda pela investigação da segurança da "Cominarty" em grupos mais vulneráveis continua.

 

NOTÍCIAS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Mais um arbovírus à solta no Brasil, desta feita transmitido sobretudo pelo mosquito Cullicoides paraensis. Clínica semelhante ao dengue e chikungunya.


 

FOAMed


Cardiovascular

Este escapou-me mas já vem aqui dessecado. Resumo: O facto da FV depois de 3 choques ser refractária (nunca chegou a resolver) ou recorrente/recidivante (resolveu e voltou) é indiferente no que toca à desfibrilhação dupla sequencial que o DOSE VF nos provou ser o caminho.


Discussão do tema à pala de um artigo original e recente com o próprio 1º autor.


Doente crítico/urgente

#442 Live from SHM #Converge24 Syncope with Dr. Dan Dressler | Curbsiders

Aprende-se sempre pelo menos uma coisa nova em revisitar um tópico antigo mas tão frequente e relevante.


O mote devia ser: se não obrigatório, não arriscar. Não?


Geral, Geriatria & Paliativos

Automate, Deprecate, and Delegate. Tudo coisas que queremos.


Hematologia


Nefrologia

Heart-burn and Kidney Churn - COMPASS pot-hoc | NephJC

IBPs associados a DRC, nomeadamente a redução de 0.3ml/min/1.72m2 de DFGe anualmente em subanálise post-hoc do COMPASS...relevante? Em doentes de maior risco, a redução pode ser maior e relevante. Tenho dúvidas quanto à plausibilidade biológica (não consegui eprceber qual, pois não falamos de lesão aguda), mas fica a associação.


Parar iECAs pré-cirurgia não-cardíaca sem grande impacto em menos hipotensão mas com mais hipertensão...estudo observacional pequeno!!


Já vem tarde, mas bom resumo de 2023 (não concordo com o entusiasmo em todos como na denervação renal, mas enfim).


POCUS

Bloqueio do grupo neuronal pericapsular da anca na fractura da anca eficaz a reduzir analgesia. Mais uma coisa onde nós nos SU em Portugal estamos a praticar em suboptimização...


MAPSE for Left Ventricular Function | US Gel

MAPSE foi a mais específica das 3 formas "POCUS-friendly" de medir função sistólica (MAPSE, EPSS e eye ball) mas a menos sensível. Quando combina com as 3, atinge 94% de especificidade. LR+ 3.9 e LR- 0.65. Nota: eye ball com sensibilidade de 100% = LR 0 !!.


Sempre interessante ouvir novidades sobre VExUS e o Ross Prager. Ainda estou para ver no que o VExUS nos vai trazer, aguardo.


 

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