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Bernardo Vidal Pimentel
4 de ago.12 min para ler

Julho de 2024 - #4 Baile de máscaras (cirúrgicas)

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula

TABELA DE CONTEÚDOS
 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Depressão Major --> Estimulação magnética e IRSS complementam-se e melhoram depressão (Lancet eCM DiscSci)


🍰 Nata

- Dermite atópica --> Nemolizumab (anti il-31) melhorou sinais e sintomas (Lancet)

- Subsídios --> Maior ou menor saúde? Incerto...mas melhor não parece. Cautela. (JAMA e NBER)

- PCIAnalgesia --> Infusão de hidromorfona em dose-baixa adjuvante a PCIA aumentou hipoxémia (BMJ Open)

- COVID-19 --> Máscara cirúrgica reduziu apenas sintomas auto-reportados e não reduziu infecções (BMJ)


🧐 Observações

- Primários: Opióides, antidepressivos e citocromo CYP2D6 | Artrocentese na artrite séptica e citologia | Colonização SAMR em transplantados e neutropénicos e VPN | Infecção por clostridioides e programa de prevenção | Sigmoidoscopia flexível e prevenção de mortalidade (follow-up de ECA após 21 anos) | Descalar anti-hipertensor e mortalidade/internamentos (follow-up de ECA após 4 anos) | Trombectomia no AVC e desfechos (follow-up de ECA após 1 ano) | Retenção urinária, ecografia vesical e cateterização urinária | Dermite atópica e corticóide oral | Pneumocistose em doente crítico | Gabapentinóides e cascata de prescrição diurética


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: PA elevada no hospital | Artrite induzida por cristais de cálcio

- Notícias: Cetamina libertação prolongada (oral e baixa-dose)


 

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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Psiquiatria

13 ECAs / n=848, PROSPERO/PRISMA, várias fontes, modelo de efeito-aleatório, CCRoB2, 04/2024

P - P. depressiva major

I - Estimulação magnética transcraniana (EMT) real + Antidepressivo

C - Simulação de EMT (+ antidepressivos?)

O » Menor pontuação na escala de depressão se IRSS - SMD −0.65 [−0.98, −0.31], p=0.0002, I2 = 66.1%

» Melhor resposta se IRSS - OR 0.97 [0.50, 1.44], p<0.0001, I2 = 25.33%

» Mais remissão se IRSS - OR=1.04 [0.55, 1.52], p<0.0001, I2 = 0.00%

» Baixo a elevado risco de viés (1 ECA com risco elevado)

Comentário: Utilização de antidepressivos inibidores da recaptação selectivos da serotonina (os que habitualmente usamos) foi benéfica quando em concomitância com estimulação magnética transcraniana real. Fico um pouco na dúvida se a comparação é justa (compararam também com antidepressivos no controlo? se não, é mais uma comparação de EMT real com simulada que outra coisa) mas fica a nota.

Conclusão: Estimulação magnética transcraniana real e IRSS foi benéfico na P. depressiva major



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Dermatologia

n=1.728, duplamente-oculto, multicêntrico e internacional, 281 centros em 22 países, 48 semanas, 2019-2022

P - Dermite atópica moderada a grave

I - Nemolizumab (anti-Il31a) + Tratamento tópico (corticóide e/ou inibidor calcineurina)

C - Tratamento tópico (corticóide e/ou inibidor calcineurina)

O 1º » MELHOR melhoria clínica aos 4 meses (global=IGA e eczema=EASI)

-IGA<2 e =>2 do basal - 36 vs 25 % / RRA 11.5% / NNT 9, p=.0003 | 38 vs 26 %, RRA 12.2% / NNT 8, p=.0006

-EASI-75 (melhoria de 75%) - 44 vs 29 % / RRA 14.9% / NNT 7, p<.0001 | 42 vs 30 %, RRA 12.5% / NNT 8, p=.0006

    2º » Melhoria de todos os defechos secundários aos 4 meses incluindo prurido e insónia

» Diferença às 48 semanas ??

» Iguais / semelhantes eventos adversos

Comentário: Como terapêutica biológica adjuvante à tópica, temos sobretudo a utilização de dupilumab (anti Il-4 e Il-13) e tralokunimab ou lebrikizumab (anti il-13), mas com a desvantagem de alguns eventos adversos. O nemoluzimab é um anti il-31 (subunidade alfa) e já havia prova em ensaios pequenos e de curta duração de algum benefício. Neste ensaio, confirma-se a melhoria em ensaio grande e multicêntrico multinacional, com demonstração de benefício e sem grande diferença nos eventos adversos. Fico com pena de ainda não conseguir ler no resumo os resultados a longo-prazo, mas ainda não se deve saber bem (vamos achar que é isso).

Conclusão: Nemolizumab melhorou os sintomas e o eczema de doentes com dermite atópica sob tratamento tópico.


Geral, Geriatria & Paliativos

n>3.000, 3 anos, Michigann (2 cidades)

P - Adultos de baixo-rendimento

I - Subsídio de 1.000 dólares / mês durante 3 anos

C - Subsídio de 50 dólares / mês durante 3 anos

O » Maior utilização do SU e hospital

Maior utilização de serviço ambulatório, sobretudo dentário

     » Maior gasto mensal em saúde (20 dólares / mês)

» Menos stress e insegurança por fome mas apenas a curto-prazo

Sem benefício em medidores de saúde físicos e bioquímicos

n<2.000, 9 meses, Massachussets

P - Adultos de baixo-rendimento

Basal: ~45 anos | 70 % hispânicos | ~16.000 dólares / ano

I - Subsídio de 400 dólares / mês durante 9 meses

C - Habitual

O 1º » Menos idas ao SU

2º » Menos admissões hospitalares

» Iguais idas a serviço ambulatório | Iguais idas ao MGF

Mais idas a consulta de especialista

» Iguais comportamentos de saúde | Iguais biomarcadores de saúde (colesterol, HbA1C, ...)

Comentário: Tive dúvidas se trazia o tópico mas acabei por trazer para que sirva mais de reflexão do que pela minha análise, um não-especialista no tema (mas, ainda assim, com algumas opiniões com base na "escola da vida" e no que vou sabendo do tópico, incluindo experiência embrionária em estudos económicos de saúde). O John Mandrola analisou bem o tema pelo que aconselho, sobretudo, que o oiçam. O que mais tenho a dizer é que o melhor ensaio (primeiro) foi o que não foi publicado num jornal não médico e com uma discussão muito mais nuanceada e reflexiva acerca do tópico. Depois, que maior utilização não significa melhor saúde. Por último, tenho uma auto-desconfiança crónica a medidas cegas como subsídios fixos, mas isso já fica para outras lides.

Conclusão: Subsídio de dinheiro fixo a adultos de baixo-rendimento estadunienses não resultou em melhor saúde.


n=160, NIT, duplamente-oculto, 1 centro na China, 2021-2022

P - Cirurgia de tumor gastrointestinal

I - PCIA com infusão de hidromorfona em dose-baixa + Bólus de hidromorfona em PCIA

C - Bólus de hidromorfona em PCIA

O 1º » MAIS dessaturação (SpO2<95%)

    2º » Mais hidromorfona média - 5 vs 1 mg

Comentário: Em primeiro lugar, tenho logo dúvidas a priori quanto ao porquê de hidromorfona e não de morfina (existe prova de que hidromorfona seja superior em PCIA? no geral, sei que não...na PCIA não estou certo mas duvido). Quanto a isto, depois de alguns ECAs a dizer que a infusão adjuvante melhorava o controlo de dor em cirurgias mais dolorosas, este vem agora alertar-nos para o risco de maior dessaturação. Atenção, embora eu seja sempre muito preocupado com a não-maleficiência, o desfecho acaba por não ser tão relevante como dor. Mais do que isto, gostava de ver um grande ECA e multicêntrico com desfechos primários de segurança e eficácia clínicos.

Conclusão: Na cirurgia de tumor gastrointestinal, infusão de hidromorfona adjuvante a PCIA levou a mais dessaturação


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=4.647, ITT (98 %), Noruega, 2023

P - Adultos com consentimento a ter de usar ou não usar máscaras

I - Usar máscara cirúrgica em espaços públicos por 14 dias

C - Não usar máscara cirúrgica em espaços públicos

O 1º » Menos sintomas auto-reportados - 8.9 vs 12.2 %, RRA 3.2% / NNT 31

Análise de sub-grupos: Menos sintomas APENAS nos com crença prévia de benefício das máscaras (a maioria)

2º » Iguais infecções covid-19 auto-reportadas

Iguais infecções covid-19 registadas

Comentário: Nem sei o que diga. Basta abrirem o MedTwitter (ou MedX) e pesquisar pelo tópico que vão ver vários comentários e discussões acerca do tópico. No Sensible Medicine podem ler a troca de opiniões engraçada entre o Vinay Prasad e o Adam Cifu. Não tenho muito mais a dizer além do que o Vinay disse, com quem genericamente concordo. Primeiro, saliento que é possível fazer ensaios controlados e aleatorizados neste tópico como podemos ver! Não significa que estes sejam perfeitos, mas ainda bem que são feitos e publicados mesmo que com defeitos. Contudo, não podemos deixar de ter espírito crítico. Neste caso, não percebo mesmo porque escolheram o desfecho primário de sintomas auto-reportados. Alguma vez foi apregoado que o grande objectivo das máscaras era melhorar a forma como nos sentimos? Se assim fosse, nunca teríamos sido forçados da forma que fomos a usá-las (isto para quem ainda acredita na democracia). Para me sentir melhor, eu cá prefiro nadar, ler um bom livro, ver um grande concerto, comer um prato da minha mãe...o melhor mesmo é não sermos forçarmos nada cujo o único objectivo seja cada um sentir-se melhor, sobretudo em situações onde as preferências divergem. Estes sintomas auto-reportados escolhidos podem acontecer em milhões de situações como "espirros" e alguns deles são bastante subjectivos como "fadiga". Para mim, isto só desprova cada vez mais que a medida de forçar a população a usar máscara cirúrgica em espaços públicos não diminui as infecções por COVID-19. Por outras palavras, só prova cada vez mais a sua inutilidade. Sim, usei o verbo provar. Já tínhamos alguma prova (3 ensaios no COVID-19 e 1 revisão sistemática de ensaios de infecções respiratórias), já falei de tudo isso aqui) a apontar nesse sentido, corroborada com este ensaio. Tenho dito! (Já agora, felicito muito os autores pela análise de sub-grupos)

Conclusão: Máscara cirúrgica em espaço público por 14 dias melhorou sintomas mas não reduziu infecções.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=564 de 569 (99%), subanálise de OPTiMISE, 69 centros em Inglaterra, seguimento em 4 anos, 2017-2022

No ensaio original, foi provado que era possível descalar anti-hipertensor em 66% dos casos em adultos com mais de 80 anos e 2 ou mais anti-hipertensores sem alterar a pressão arterial aos 4 meses. Agora, passados 4 anos (e em que praticamente todos os doentes mantiveram-se seguidos), vemos que a mortalidade e internamentos, 2 dos desfechos mais relevantes para os nossos doentes, também não se alteraram. Shorter is better and achievable my friends!


Dermatologia

n>1.000.000, caso-controlo, Coreia do Sul, 2012-2021

Neste estudo de enorme amostra mas qualidade reduzida, parece que a utilização de corticóide oral por mais de 30 dias não se associou a desfechos adversos, ao contrário de mais eventos adversos se mais de 90 dias e 1 ano.


Doente crítico/urgente

n=158, coorte prospectiva, 49 centros em França, 2020-2022

É um diagnóstico alarmante. Nesta coorte prospectiva em ICU, a mortalidade foi 30% e o atraso no antibiótico de 4 dias e corticóides associaram-se a piores desfechos. O debate "corticóides na pneumonocistose em VIH-negativos" é antigo e este é mais um estudo a apontar para esse sinal, pois a grande maioria (80%) não tinham VIH - a maioria, quase metade, tinham neoplasia maligna. O ideal seria um ECA nesta população, que aguardamos. Como nota final, apenas 12% estavam sob profilaxia de pneumocistose (mas não sabemos bem quem teria indicação).


Gastroenterologia & Hepatologia

n<200.000, subanálise do ECA UKFSS, Reino Unido, seguimento de 21 anos, 1994 a 2015

Depois de toda a recente discussão sobre a redução (ou não) de mortalidade na vida real e a nível populacional do rastreio de carcinoma colorectal com colonoscopia total - NordICC publicado no NEJM em 2022 - muitos lembraram que só a sigmoidoscopia flexível demonstrou reduzir mortalidade total. Ora bem, o famoso ensaio do reino unido teve uma nova avaliação depois de 21 anos e o benefício de redução de mortalidade e incidência de carcinoma colorectal mantém-se firme e hirto. Gostaria também de ver a mortalidade total, mas talvez seja exigente.


Geral, Geriatria & Paliativos

n>29.000, coorte retrospectiva, simulação de ensaio, registo Medicare, EUA, 2010-2021

Estudo retrospectiva mas que tenta simular/emular ensaio pegando em adultos com mais de 65 anos que faziam opióides metabolizados pelo CYP2D6 (tramadol, codeína, hidrocodona, oxicodona) e que iriam começar a tomar antidepressivos. Esperando que a decisão de começar antidepressivos metabolizados (paroxetina e fluoxetina e, em menor escala, sertralina) ou não (escitalopram) pelo CYP2D6 foi mais ou menos aleatória numa amostra de larga escala (apesar de que nunca é totalmente, daí que não podemos comparar estas técnicas com um ensaio controlado e aleatorizado), podemos atenuar o viés de selecção. Observou-se, como esperado, que o controlo de dor foi menor nos doentes com antidepressivos metabolizados pelo citocromo. Eu (e muitos) temos falado muitas vezes contra a utilização de tramadol e este é mais um exemplo onde o mesmo não terá o efeito que gostaríamos.


n=150.000, coorte retrospectiva, registo nacional (US VA), EUA, 2010-2019

A velha "cascata de prescrição" da gabapentina de "gabapentina > edema > diurético" de volta ao papel. Velha mas, infelizmente, menos conhecida do que deveria. Neste estudo (com muitas limitações, é verdade) encontraram associação de 23% mais edema com gabapentina (outros estudos apontavam para 9 a 16 %), aumentando o risco para "cascata de prescrição com diurético". Este último risco não foi tão grande assim, mas o que é certo é que acontece. Meus caros, cuidado com os gabapentinóides, tenho dito.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n~200, coorte retrospectiva, EUA

O diagnóstico de artrite séptica e infecção de prótese articular é complexo e baseado num conjunto de critérios onde se incluem a quantidade total de leucócitos no líquido sinovial e a percentagem de células polimorfonucleadas. Embora, se possível, o objectivo passe por iniciar antibioterapia apenas depois de artrocentese, muitas vezes tal não é possível. Neste estudo com 2 coortes de artrite séptica (1 de joelho + 1 de anca), o tempo de antibioterapia prévio à artrocentese associou-se a menor quantidade de leucócitos sinoviais mas sem influenciar as polimorfonucleadas. Pode ser útil nestes casos olhar mais para as últimas.


n~700.000, coorte retrospectiva de base nacional, registo VA, EUA, 2007-2023

O teste de colonização nasal de SAMR já demonstrou ter um valor preditivo negativo muito forte, sobretudo nos primeiros dias (primeiros 7 segundo a introdução). Neste artigo, a novidade é que esse VPN se manteve após 1 mês.


n=425, estudo prospectivo de comparação, 2 coortes/hospitais, Espanha/Madrid, 2021

No hospital A, que começou um programa de prevenção de infecção por clostrióides difficile, houve i) redução de infecção (mais supostas infecções definidas como colonização à custa de mudanças no esquema diagnóstico), ii) maior utilização de novas terapêuticas (fidaxomixina e bezlotoxumab) e iii) menos admissões hospitalares por infecção aguda ou recorrente.


Neurologia

n=253, subanálise de ECA, não-oculto, 40 centros em Europa e Canadá, 2018-2023

Já sabíamos que os desfechos melhoraram a médio-prazo com trombectomia em AVC de enfarte extenso, no caso do TENSION aos 3 meses. Nesta extensão da medição dos desfechos a 1 ano, o benefício neurológico (e até, em menor escala, na mortalidade) manteve-se após 1 ano.


Urologia

n=11 especialistas / 107 cenários / 33 profissionais de saíude, estudo qualitiativo com inquérito, 2015

Neste estudo essencialmente à base de entrevistas, avaliação de cenários e interpretação da literatura, surgiu:

  1. Ecografia antes de cateterismo para diagnóstico de retenção urinária em

    1. Doentes sintomáticos

    2. 3 horas após última micção se assintomáticos

  2. Cateterismo se

    1. Volume vesical > 300 mL se sintomáticos

    2. Volume vesical > 500 mL se assintomáticos

  3. Cateterismo intermitente preferido ao permanente se volume vesical não demasiado grande

 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Cardiovascular

O pão nosso dos dias de quem faz urgência interna. Mais até do que para um público de Medicina Interna, isto deveria ser lido por todas as outras especialidades hospitalares e, sobretudo, pelos enfermeiros hospitalares.

6 passos basilares a tomar quando vemos uma pressão arterial elevada no hospital:

  • Primeiro: Disfunção de orgão? Não esquecer que falamos de lesão grave capaz de levar o doente à UCInt/UCI

  • Segundo: Medição de PA apropriada (jejum, posição sentada >3-5min, doente calmo, braçadeira adequada)

  • Terceiro: Aumento por dor ou ansiedade (+++), excesso de volume, abstinência de álcool, intoxicação, ... ?

  • Quarto: Medicamentos como AINEs, descongestionantes, estimulantes e esteróides?

  • Quinto: Factores de risco de redução de PA como idade e fragilidade (risco de quedas), co-morbilidades, ... ?

  • Sexto: Transição para cuidados primários (EU: muitas vezes prefiro não alterar a medicação e sugerir MGF)


Imuno-mediadas

Revisão sobre uma doença mais comum do que achamos - "pode ser a artrite inflamatória mais comum em adultos com > 65 anos". Radiografia convencional, e cada vez mais, ecografia fazem parte do diagnóstico. Sugerem que prednisolona (30mg por 2-3 dias através do recente e nosso conhecido COLCHICORT trial) pode ser o tratamento mais eficaz (EU: e AINEs, não?) e, eventualmente, colchicina baixa-dose, metotrexato baixa-dose e hidroxicloroquina.

 

NOTÍCIAS

Psiquiatria

ECA publicado na Nature demonstra eficácia e segurança de cetamina oral em baixa-dose e libertação prolongada.

 

FOAMed


Cardiovascular

Cirurgia, Ortopedia & MFR

Dermatologia

Diagnóstico e Raciocínio Clínico

Doente crítico/urgente

Endocrinologia

Gastroenterologia & Hepatologia

Geral, Geriatria & Paliativos

Hematologia

Imuno-mediadas

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Meta-investigação & MBE

Nefrologia

Neurologia

Oncologia

Pneumologia

Psiquiatria


 

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