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24 de jun.20 min de leitura

Junho de 2024 - #3 O fim está menos PREÓXImo

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- IC e Vasodilatadores --> Não reduzem mortalidade (NEJM Evidence)

- UCI e Glicémia --> Controlo intensivo de glicémia sem benefício (NEJM Evidence)

- Acesso CVC eco-guiado --> Acesso subclávio supraclavicular superior no geral, incl. superior a JI (AJEM)

- B-lactâmicos --> Infusão contínua com menor mortalidade após 90 dias? (JAMA)

- IBP prof. --> Reduz hemorragia, pode aumentar e diminuir mortalidade no doente mais ou menos crítico (NEJM Evid)


🍰 Nata

- Volume de contraste arterial --> Redução de volume para metade reduziu LRA para ~metade (REMEDIAL IV, JACC)

- HSD Crónico Sintomático --> Drenagem 24h não-inferior / superior a 6h ou 12h (DRAIN TIME 2, Lancet Neurology)

- Paliativos --> Sem grande diferença entre consultas mensais ou consoante necessidade (STEP PC, JAMA)

- Pré-oxigenação e EOT --> VNI na EOT emergente reduziu hipoxemia e paragem cardíaca (PREOXI, NEJM)

- AGJ / Pré-DM --> Cápsulas de erva chinesa (jinlida) sem grande prevenção de diabetes (FOCUS, JAMA Internal Med)

- B-lactâmicos --> Infusão contínua com menor mortalidade após 90 dias? (BLING III, JAMA)

- Auditoria de antibióticos --> E-mail a MGF diminuiu ligeiramente a prescrição de antibióticos (BMJ)

- Degeneração macular --> RT estereotáctica reduziu necessidade de anti-VEGF em "sham-controlled" (Lancet)

- Cancro esofágico localmente avançado --> QT NeoA Tripla > NA Dupla ou NA Dupla + RT (JCOG1109 NExT Lancet)

-Tenecteplase vs Alteplase ---> Sem placebo para compração mais fidedigna !! (TASTE, Lancet Neurology)

-Fisioterapia na UCI ---> Cicloregonómetero (bicicleta) sem benefício acrescido (NEJM Evidence)


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: DIP e M. genitalium

- Primários: ARM na ICFEr e DFGe <30 | Febre de origem indeterminada e definição | Bacteriémia por estreptococcus e endocardite | Agenesia da VCI e 2 padrões | Radioterapia e telemonitorização | iSGLT2 e lúpus renal | ARA2 e epilepsia | Meta-análises em rede (neste caso, antidepressivos) e análises multiverso


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Heterogeneidade de efeito de tratamento e medição de desfechos | Antibioterapia supressiva de longa-duração e duração/monitorização


🌎FOAMed

Volume de contraste arterial (coronariografia) e LRA (JF) | 1ª-linha na TSV: Adenosina vs BCC (JF) | Acesso de CVC e desfechos (JF) | SAF e abordagem geral (Curbsiders) | Hotcakes: Ferro PO e Cálcio sérico (Curbsiders) | "Rastreio cutâneo", melanoma e sobrediagnóstico


 

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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs

Cardiovascular

46 ECAs / n=28.374

P - Insuficiência Cardíaca

I - Vasodilatadores

C - Placebo ou Co-intervenções ou Habitual

O 1º » IGUAL mortalidade por todas as causas

2º » Iguais eventos adversos e tempo de internamento

» Menos risco de entubação orotraqueal - RR 0.54 (0.30 a 0.99); I2=51.96%

Comentário: Não percebo se houve discriminação entre doentes com IC direita e outros, pois o benefício dos vasodilatadores seria sobretudo nsos primeiros. No geral, não me espanta que os vasodilatadores não sejam muito benéficos, já que a IC direita é mais rara. Não esperava esta redução de risco relativo bastante elevada para menos EOT, mas fica aqui o sinal

Conclusão: Vasodilatadores na IC sem benefício na mortalidade mas menor risco de EOT.


Doente crítico/urgente

12 ECAs / n=9.533, GRADE, análise total + subanálise de 2 dos 12 ECAs

P - Doente crítico

I - IBP profiláctico

C - Placebo ou Habitual

O 1º » MENOS hemorragia digestiva - RR 0.51 (0.34 a 0.76), elevada certeza

    2º » Mais mortalidade em doente mais crítico - RR 1.08 (0.96 a 1.20)

Menos mortalidade em doente menos crítico - RR 0.89 (0.80 a 0.98)

        » Nenhum ou pouco efeito na pneumonia e infecção por clostridioides difficile, baixa certeza

Comentário: Aqui temos a maior meta-análise até à data, já com dados do REVISE deste ano (publicado também esta semana, vide em baixo). Não que me espante totalmente, já que o grupo do Todd Lee, Emily McDonald e companhia já tinha visto sinal para mortalidade no doente crítico em 2020 e tínhamos várias análise. Agora ficamos com esta dúvida (para varia na prática médica!) de qual o doente que mais e menos benefício. Por outro lado, e de acordo também com noções prévias, o risco de pneumnonia e clostridioides talvez seja menosprezável (mas calma, baixa certeza!!). Não esquecer que, exceptuando o desfecho de hemorragia, os restantes baseiam-se apenas em 2 ECAs (SUP-ICU e o tal REVISE), pelo que cautela. Ademais, no SUP-ICU parece haver sinal geral para mais mortalidade e eventos adversos. O que fazer agora? O comentário que acompanha o ensaio no NEJM Evidence sugere usar IBP se APACHE<25 e especialmente se anti-trombóticos. No entanto, no SUP-ICU o SOFA médio foi 9, o que me parece corresponder a APACHE II mais baixos. Respondendo: eu cá por mim, nã sê.

Conclusão: IBP profiláctico no doente crítico parece reduzir hemorragia e talvez mortalidade no doente mais crítico.


20 ECAs / n=14.171 com IPD (de 38 ECAs e n~30k)

P - Doente Crítico

I - Controlo intensivo de glucose

C - Controlo liberal de glucose

O 1º » IGUAL mortalidade hospitalar - RR 1.02 (0.96 a 1.07); P=0.52; moderada certeza

sem heterogeneidade de efeito de tratamento

    2º » Mais hiperglicémia grave - RR 3.38 (2.99 a 3.83)

Comentário: Já sabíamos desde o ano passado, onde o TGC-FAST confirmou os resultados do NICE-SUGAR (vejam o PulmCrit), que o controlo intensivo de glucose não parecia uma coisa boa. Pois bem, agora temos uma RS com MA a algutinar a informação e a condensá-la nesta nulidade ou até maleficiência de efeito.

Conclusão: Controlo intensivo de glucose não é uma coisa boa


Geral, Geriatria & Paliativos

13 ECAs / n=4.418

P - Colocação de CVC eco-guiado

IC - Subclávio supraclavicular vs Subclávio infraclavicular vs Jugular Interna vs Axilar Proximal vs Axilar Distal

O 1º » MELHOR sucesso de 1ª tentativa com subclávio supraclavicular - RRs > 1.21 (IC >1)

MELHOR sucesso de 1ª tentativa com subclávio supraclavicular vs jugular interna - RR 1.22 (IC 1.06-1.40)

PIOR sucesso de 1ª tentativa com axilar distal vs jugular interna - RR 0.72 (0.59-0.87)

    2º » IGUAIS punções arteriais

Comentário: Vide em baixo análise do JF. Acrescento que tenho pena que em Portugal, pelo menos nos sítios onde pratico, não se ensine o acesso subclávio por rotina já que a prova costuma apontar para superioridade deste. Também gostaria de saber quais os ECAs contemplados, mas não tive acesso a essa informação.

Conclusão: Carência de estudos de comparação directa, mas parece que ligeiro melhor sucesso com subbclávio supraclavicular.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

18 ECAs / n=9.108, RS c/ MA e análise bayesiana, até 05/2024

P - Doente crítico com sépsis ou choque séptico

I - B-lactâmicos em infusão contínua

C - B-lactâmicos em infusão intermitente

O 1º » MENOR mortalidade aos 90 dias - RR 0.86 (0.72 - 0.98; I2 = 21.5%; elevada certeza), prob. posterior de 99.1 %

2º » Menos mortalidade em UCI - RR 0.84 (0.70-0.97; elevada certeza)

Mais cura clínica - RR 1.16 (1.07-1.31); certeza moderada

Comentário: Esta RS tem de ser lida em conjunto com o BLING III (vide em baixo), já que este ECA constitui cerca de 80% dos 18 ECAs incluídos. Nesse, a redução de mortalidade total aos 90 dias não chegou a ser estatiscamente significativa (em baixo para mais comentários) pelo que fico com algumas dúvidas quanto aos resultados. As RS com MA de ECAs e as análises bayesianas têm a vantagem de incluir probabilidades pré- e pós-teste, aglutinação de estudos e eventual mais flexibilidade de integrar senso clínico na prova científica. Mas...tudo isso vem com o outro gume da faca de maior subjectividade e espaço para mão humana interpretativa (e até manipuladora), pelo que fico sempre com ligeira renitência em assumir cegamente que resultados vindos daqui traduzem a verdade. Okay, neste caso até admito que talvez até possa fazer sentido usar a infusão contínua, mas sendo eu less is more addicted, gostava de ver mesmo provado que mais trabalho e complexidade se traduz claramente numa coisa melhor para todos, sobretudo doentes. Pergunta para futuro: porque parece não haver benefício nos gram positivos?

Conclusão: Infusão contínua de b-lactâmicos parece reduzir mortalidade e aumentar cura clínica no doente crítico.



 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Cardiovascular

n=550, não-oculto (apenas investigador), 4 centros em Itália, 2020-2022

Vejam a análise do Journal Feed em baixo. Eu acrescento que i) 0.3mg/dl de creatinina em 48h (desfecho de LRA) pode não significar nada clinicamente e ii) gostaria também de saber se a redução de volume de contraste para cerca de metade (160 para 90 ml) modificou eficácia da coronariografia, revascularizações, etc.


Cirurgia, Ortopedia & MFR

n=333, NIT (margem de 7 %), 4 centros na Dinamarca, 2021-2022

P - HSD Crónico Sintomático

I1 - Drenagem pós-cirúrgica de 6 horas

I2 - Drenagem pós-cirúrgica de 12 horas

I3 - Drenagem pós-cirúrgica de 24 horas

O 1º » MENOR/NÃO-INFERIOR recorrência de hematoma sintomático com I3 (24 horas) » 27 vs 20 vs 10 %

2º » Igual/menor? mortalidade com I3 - 6.7 vs 7.2 vs 4.3 %

» Igual/menor? complicações pós-operatórias com I3 - 20 vs 23 vs 17 %

Comentário: Mais um ECA no hematoma subdural crónico. Acho excelente a cirurgia virar-se para os ensaios! Neste caso, parece que manter a drenagem subdural no pós-OP pelo menos 24 horas é não-inferior ou até superior a manter por menos tempo...isto se escolhendo uma abordagem de duração fixa, e os autores deixam-no claro (ou seja, não foi comparado com manter consoante avaliação clínica ou consoante qualquer outra métrica).

Conclusão: No hematoma subdural crónico sintomático operado, manter dreno durante 24 horas não-inferior ou até superior a manter por 6 ou 12 horas.


Doente crítico/urgente

n=1.301, não-oculto, 24 centros nos EUA

P - Doente crítico c/ indicação para EOT

Basal: ~61 anos | 50% c/ ins. resp. | 80% EOT interno/fellow | ~50 EOT prévias/clínico

I - Préoxigenação por >3min com VNI - FiO2 100% / Pi>10cmH2O / Pe>5cmH2O / FR>10cpm

C - Préoxigenação por >3min com máscara de oxigénio

O 1º » MENOS hipoxemia durante entubação* - 9.1 vs 18.5 %, RRA 9.4 % (6 a 13) / NNT 11; P<0.001

*SatO2<85% desde indução anestésica a 2min após EOT

Subgrupos: ++ benefício se ins. resp. e obesos

    2º » Menos paragem cardiorespiratória - 0.2 vs 1.1 %, RRA 0.9 % (0.1 a 1.8) / NNT 111

Igual/Menos aspiração - 0.9 vs 1.4 %, RRA 0.5 % (-0.7 a 1.6)

Comentário: Como foge à minha prática habitual, não me vou alongar muito: outros muito mais informados e experientes já o fizeram e parece que todos concordam que isto é o caminho (EMCrit, PulmCrit e First10EM). Só para dizer que tendo a concordar com o Justin Morgenstern (First10EM) que o VNI, apesar de parecer excelente no doente mais grave e com mais ins. respiratória ( e eu acrescento, também obeso), não deve ser usado em todos os doentes por rotina pois aumenta a complexidade e custos. Acrescento que temos de aplicar a "lei da cautela" na interpretação destes resultados, já que, apesar de teoricamente um bom surrogate, o desfecho primário não deixa de ser um surrogate, e é apenas 1 ensaio na prática específica e avançada norte-americana. Por outro lado, houve menos paragem cardiorespiratória, provavelmente o desfecho clínico mais directamente relevante.

Conclusão: VNI na pré-oxigenação na entubação emergente parece ser o caminho a seguir.


n=4.821, multicêntrico e internacional em 68 UCIs

P - Doente crítico com indicação para ventilação mecânica

I - Pantoprazol 40mg EV

C - Placebo EV

O 1º » MENOS HDA clinicamente relevante aos 90 dias - 1 vs 3.5 % / RRA 2.5 % / NNT 40, HR 0.30 (0.19 to 0.47), p<.001

    2º » Igual mortalidade aos 90 dias - 29.1 vs 30.9 %, HR (0.85 a 1.04), P0.25

Iguais outros desfechos...tendência p/ mais infecção p/ clostridioides - 1.2 vs 0.7%, ARA 1.78% (0.96–3.29), p=.50

Comentário: Não vou comentar muito mais já que a RS c/ MA de cima condensa já o tema em si, mas aqui ficam com o novo ECA e que é 1 dos 2 que é usado para os defechos de mortalidade da tal RS.

Conclusão: IBP profiláctico no doente crítico com indicação para VM reduz hemorragia digestiva alta.


n=360

P - Doente crítico

I - Fisioterapia habitual + "Cicloergómetro" (aKa bicicleta)

C - Fisioterapia habitual

O 1º » IGUAL função física

Conclusão: Usar bicicleta não parece ter grande vantagem na função física do doente crítico


Endocrinologia

n=889 / 885, duplamente-oculto, 35 centros em 21 cidades da China, 2019-2023

Pelos vistos, esta planta chinesa usa-se e está aprovada na China para o tratamento de diabetes. Neste ECA, os autores decidram testá-la em doentes com alterações da glicémia em jejum (para os americanos pré-diabetes, embora não ache um nome muito feliz já que nem todos e até menos de metade em algumas coortes evoluem para diabetes) e "anormalidades metabólicas múltiplas" (quais?). Não se deixam enganar. Embora o spin de eficácia nas conclusões, a redução de HbA1C foi de 0.2%. Nem precisamos de discutir onde estão os desfechos clínicos, certo?


Geral, Geriatria & Paliativos

n=507, NIT (margem -4.5), não-oculto, 3 centros nos EUA, 2018-2022

P - Carcinoma do pulmão avançado nos últimos 3 meses

I - Paliativos precocemente - Visitas de paliativos mensais

C - Paliativos "faseadamente" - Visitas de paliativos mensais apenas se mudança no tratamento ou descida de QdV

O 1º » NÃO-INFERIOR / IGUAL qualidade-de-vida - 101 vs 98 no FACT-L score (0-136)

2º » Mais visitas de paliativos após 6 meses - 2.4 vs 4.7

» Não-inferiores conversas sobre objectivo de cuidados

        » Não-inferiores dias no hospital (19.5 vs 34.6, p=.19)

Comentário: Este ensaio não é bem uma comparação entre paliativos ou não mas sim uma comparação entre paliativos de 4 em 4 semanas para todos sem critério ou paliativos de forma faseada e com base necessidade clínica. A grande dificuldade em trazer algo daqui para a prática é que isto implica que todos os doentes são sinalizados aos paliativos precocemente (o que foi testado foi observação / consulta precoce e não sinalização), o que não é, de todo, a prática que vejo habitualmente. Pelo que só consigo retirar daqui que, num mundo ideal de sinalização precoce a todos os doentes com carcinoma pulmonar avançado, não há grande diferença entre estas duas tipologias (sendo a precoce mais cara pois envolve o dobro das visitas mas com potencial de menos dias no hospital).

Conclusão: No carcinoma pulmonar avançado sinalizado aos paliativos, não há grande diferença entre consultas mensais e consultas consoante necessidade no que toca a qualidade-de-vida.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=7.202, não-oculto, multicêntrico e internacional em 104 centros, 2018-2023

P - Doente crítico com sépsis com decisão de piperacilina/tazobactam ou meropenem

I - Infusão contínua de antibioterapia

C - Infusão intermitente de antibioterapia

O 1º » IGUAL/menor? mortalidade total aos 90 dias » 24.9 vs 26.8 %, RRA 1.9% [-4.9 a 1.1%]; OR 0.91 [0.81-1.01]; P=.08

2º » Mais cura clínica aos 14 dias » 55.7 vs 50 %, RRA 5.7% [95% CI, 2.4% to 9.1%] / NNT 17.5

Iguais outros desfechos (inf. por clostridioides, mortalidade hospitalar, ...)

Comentário: Até agora, a prova para superioridade de infusões contínuas de pip/tazo e meropenem não tem sido incrível. Neste ensaio...o não entusiasmo mantém-se em perseguição...embora com ligeiro optimismo. Optimismo porque quase quase que vimos redução de mortalidade. Talvez com (ainda) mais doentes tivessemos visto mesmo redução e estaria tudo a lançar foguetes...talvez não. E vimos bastante mais cura clínica 2 semanas depois. Bem, aqui ficamos com o maior ensaio no tema com quase 10.000 participantes pelo que duvido que tenhamos algo maior no futuro e com a RS que acompanhou on ensaio (em cima). Será suficiente para aumentarmos custos e dificuldade operacional?

Conclusão: Infusão de b-lactâmicos contínua foi quase superior em reduzir mortalidade e superior e aumentar cura.


n=5.046, não-oculto, Cuidados Primários em Ontário / Canadá, 2022

P - MGF no activo e que prescrevem antibióticos a adultos >65 anos

I - Carta sobre prescrição de antibióticos

C - Habitual

O 1º » MENOS prescrição de antibóticos após 6 meses - rácio 9.4 vs 56, RR 0.95 (0.94-0.96) - manteve-se aos 12 meses

    2º » Menos prescrição desnecessária, prescrição por mais de 7 dias e prescrição de antibióticos de largo espectro

Comentário: A melhoria não foi incrível...mas, ainda assim, ela aconteceu! Não nos esqueçamos que somos um país pequeno, mas coisas simples que resultam em países gigantes como o Canadá podem ser muito relevantes. E aconteceu para vários desfechos de relevo no que toca a prescrição de antibóticos (sim, não necessariamente clínicos, mas diria que com relevância).

Conclusão: Enviar carta a MGF em Ontário foi eficaz em reduzir antibióticos desnecessários.


Neurologia

n=516, não-oculto, China

P - AVCi c/ oclusão de grande vaso da ACM ou CI + 4.5 a 24 horas + Sem acesso a trombectomia

I - Tenecteplase 0.25mg/kg até máx de 25mg

C - Habitual

O 1º » MELHOR mRS 0-1 aos 90 dias - 33 vs 24.2 % / RRA 8.8 % / NNT 11, RR 1.37 (1.04 a 1.81); P=0.03

    2º » Igual mortalidade aos 90 dias - 13.3 vs 13.1 %

Mais hemorragia intracraniana sintomática após 36 horas - 3.0 vs 0.8 %, ARA 2.2 % / NNH 45

Comentário: Okay...aqui já temos uma comparação com habitual e num cenário onde realmente queremos saber se trombólise é eficaz, no em que queríamos fazer trombectomia e não podemos. Agora...porque não placebo? Num ensaio sem ocultação e em que o desfecho primário é subjectivo (vejam a escala mRS e vejam se não é subjectiva...se não acreditam, existem estudos a demonstrar variabilidade inter-médico de classificação), isto pode limitar os resultados. Porque, por outro lado, houve mais hemorragia. Enfim, este tema da trombólise no AVC não terminará.

Conclusão: Tenecteplase pode ser útil no AVC com oclusão de grandes vasos sem acesso a trombectomia.


n=707, não-oculto, China

P - AVCi + há <4.5h

I - Reteplase EV 18mg + 18mg após 30min

C - Alteplase EV

O 1º » MELHOR mRS 0-1 - 79.5 vs 70.4 %, RRA 9.1 % / NNT 11, RR 1.13 (1.05 a 1.21), p<.001

    2º » Mais/igual hemorragia intracraniana sintomática às 36h - 2.4 vs 2 %, RR 1.21 (0.54 a 2.75)

Mais hemorragia intracraniana sintomática aos 90 dias - 7.7 vs 4.9 %, RR 1.59 (1.00 a 2.51)

Mais eventos adversos - 91.6 vs 82.4 %, RR 1.11 (1.03 a 1.20)

Comentário: Sem comparação com placebo...vide em baixo comentários mais acesos.

Conclusão: Novo fármaco de trombólise parece manter o mesmo esquema de quanto mais a eficácia, mais o risco.


n=680, SUSPENSO PRECOCEMENTE, não-oculto, 35 hospitais / 8 países, Boheringer e Público (Austrália)

Mais um...não é uma novidade, ainda recntemente tivemos o AcT. Mais uma vez. ficamos sem saber o que interpretar já que não temos 3º braço de verdadeiro controlo de comparação. Além do mais, neste até parece quase haver maior mortalidade com tenecteplase...e numa proporação nada menosprezável: ARA de 3% = NNH. A cereja no topo do bolo é que até temos

Conclusão: Tenecteplase aparentemente não-inferior a alteplase...mas sem placebo de comparação, não-oculto e tendência para mais mortalidade e hemorragia intracraniana em ensaio suspenso precocemente.


Oftalmologia

n=411, duplamente-oculto, "sham-controlled, 30 centros no Reino Unido, 2015-2019, Financiamento público

P - Degeneração macular neovascular relacionada com idade

I - Radioterapia estereotáctica

C - Radioterapia estereotáctica simulada

O 1º » MENOS injecções de ranibizumab (anti-VEGF) - 10.7 vs 11.3, p<.0001

    2º » Não-inferior mudança na acuidade visual

Menos/igual custo » menos 565 libras por doente (+332 a -1.483)

Comentário: Havia apenas um pequeno ECA - INTREPID - a testar a utilização da RT para poupar utilização de anti-VEGF. Neste caso, tal aconteceu e com aparente menor custo. Não foi uma redução espectacular de injecções e fico um pouco interrogado em como é que a RT levou a esta poupança, mas, na verdade, não sei os custos para me armar.

Conclusão: Menos injecções com a radioterapia e menor custo...mas nada de espectacular.


Oncologia

n=601, não-oculto, 44 centros no Japão, Fundo público

P - Cancro esofágico localmente avançado

I1 - QT NeoAdjuvante Tripla (FU + Cisplatina + Docetaxel) + Cirurgia

I2 - QT NeoAdjuvante Dupla (FU + Cisplatina) + RT + Cirurgia

C - QT NeoAdjuvante Tripla (FU + Cisplatina) + Cirurgia

O 1º » MELHOR sobrevida geral aos 3A c/ I1 - 72 [65–78] vs 63% [56–69], RRA 9.5% / NNT 11, HR 0·68 (0·5–0·9), p=.006

IGUAL SV aos 3A c/ I2

2º » Mais neutropenia febril grave c/ I1 - 16 vs 1 %, ARA 15 % / NNH 7 | Mais neutropenia febril grave c/ I2 - 5 vs 1 %

Menos parésia nervo laríngeo recorrente c/ I1 - 10 vs 15 %, RRA 5 % / NNT 20

2 mortes hospitalares c/ I1 vs 1 morte hospitalar c/ I2 vs 3 mortes hospitalares c/ C

Comentário: Novo tratamento padrão? Difícil de perceber, teria que ir ver se o controlo foi o melhor controlo, se não houve censoring desadequado, etc. Além disso, não muito grande e limitado ao Japão.

Conclusão: Mais sobrevida geral após 3 anos com quimioterapia tripla neoadjuvante no cancro esofágico localmente avançado numa população japonesa.


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=19 estudos, PROSPERO, múltiplas bases de dados, até 12/2023

Pesquisados estudos com definição clínica de DIP e teste molecular de Mycoplasma genitalium. Encontrada prevalência de 10% (IC 6-16%) desta bactéria e associação para maior risco de DIP com OR de 1.67 (IC 1.24-2.24).

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Cardiovascular

n=4.355, subanálise dos ECAs RALES e EMPHASIS-HF, dados individuais aglutinados

Os ECAs RALES e EMPHASIS-HF demonstraram benefício substancial com antagonistas dos receptores de mineralocorticóides na ICFEr (espironolactona e eplerenona). Esta subanálise pegou nos doentes com DFGe<30 (6% de todos) e comparou o benefício e risco encontrado nestes com os outros. Parece que nos doentes com menor função renal continua a haver benefício de magnitude comparável (lembremo-nos que o NNT do RALES para mortalidade geral, o desfecho primário, foi de 11) apesar do dobro de risco de hipercaliémia grave. Sendo isto verdade, parece-me bem mais relevante morrer menos do que ter uma hipercaliémia grave.


Hematologia

n=122 (>4 milhões exames rastreados), coorte retrospectiva, 18 centros Espanha / 1 Portugal / 1 Itália, 2010-2022

Condição rara pelo que tamanho amostral bastante limitado. No entanto, foi possível distinguir 2 padrões de agenesia de VCI: intrahepática e extrahepática. A extrahepática associa-se a piores desfechos, com mais TVP dos membros inferiores mas menos TEP.


Imuno-mediadas

n=1.775, coorte multicêntrica, emparelhamento e propensity score, base de dados dos EUA, 2015-2022

Nesta coorte de doentes com lúpus e nefrite, observou-se menos lesão renal, diálise e até mortalidade total com os iSGLT2. Na verdade, não nos espanta, pois já sabemos que esta classe foi eficaz na DRC. Mas é sempre bom saber mais sobre subpopulações que não são habitualmente tão contempladas nos ensaios pois representam minorias, como este caso.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=26 de 50 especialistas convidados, consenso de Delphi modificado, 2022-2023, internacional? (+EUA?)

Convidados 50 especialistas em febre de origem indeterminada (incerto como os encontraram: está escrito que foi com base na revisão por pares de artigos na área nos últimos 20 anos, mas não me parece ter sido uma pesquisa sistemática) dos quais apenas responderam 26 e é incerto quantos desses são médicos "praticantes", pelo que isto tem a limitação de opinião de apenas 26 investigadores talvez médicos. No entanto, é melhor que nada. Encontraram concordância para 5 itens: 1) encorporar factores locais, 2) renovar os critérios de FOI, 3) abordagem inicial, 4) classificação de diagnóstico e 5) utilização racional de terapêuticas empíricas. Discordaram fortemente de utilizar PET na definição. Não houve concordância para coisas como duração de febre de 3 semanas na definição e modo/local de medição de temperatura.


n=851, coorte retrospectiva, Lausanne/Suíça

Grupo de investigadores suíço comparou critérios de HANDOC na bacteriémia por estreptococcus não-beta-hemolíticos - >2 para elevado-risco de endocardite - com acuidade diagnóstica à luz dos novos critérios de endocardite. Concluiram muito boa sensibilidade (90-100%) e boa especifidade (70-80%) para endocardite, com superioridade ligeira para os critérios Duke-ISCVID 2023.


Meta-investigação & MBE

Vibration of effects resulting from treatment selection in mixed-treatment comparisons | BMJ-EBM

n=116.477 / 522 ECAs, dados de 1 MA em rede, análise multiverso

Já aqui tínhamos trazido um estudo com análises multiverso que foi dissecado pelo John Mandrola e agora temos este estudo interessantíssimo publicado no BMJ-EBM. Isto é tudo demasiado complexo para mim mas a conclusão parece-me até simples de assimlar: existem uma multitude de análises do mesmo tratamento que podemos fazer que conduzem a conclusões opostas! Lembra-se quando o Ioannidis nos ensinava que a maioria das coisas publicadas são falsas? Pois bem, parece que estava bem próximo da verdade. E calma, não quero soar cínico ou até niilista, eu acho que a verdade existe. Nós temos é a responsabilidade de saber que muitas vezes não estamos assim tão próximos dessa mesma verdade.


Neurologia

n~600.000 (de >2 milhões), coorte retrospectiva, propensity score, 2010-2017

População de adultos que iniciaram ARA2, iECA, BCC ou BB e com exclusão de doentes com diagnóstico de epilepsia ou antiepilépticos nos 12 meses anteriores ou 3 meses seguintes. Os ARA2, sobretudo losartan (por mais prescrições?...), foram associados a menor risco de epilepsia tanto comparado com iECAs como com as outras classes.


Oncologia

n=2.817, coorte retrospectiva, EUA/NY, 2020-2022

Nestes mais de 2.000 doentes que preferiram fazer monitorização remota de radioterapia, não se evidenciou malefício em nenhum dos eventos reportados e a satisfação foi substancial e praticamente geral.

 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Normalmente não gosto de confiar em artigos quase de opinião como estes narrativos em temas com muito baixo nível de prova de sustentação...mas às vezes a maionese é tanta que precisamos de algo com que navegar. Estes autores australianos regateiam-nos com um pequeno astrolábio orientador na antibioterapia de supressão de longa-duração, nomeadamente pistas para a duração e monitorização. Ora espreitem e fiquem com a tabela.


Meta-investigação & MBE

Reflexão interessante (e complexa, digamos) sobre a "heterogeneidade de efeito de tratamento" ou HTE no original.


 

FOAMed


Cardiovascular


Dermatologia


Doente crítico/urgente

A velha luta entre adenosina e BCC como 1ª-linha na TSV. Há argumentos para um e outro lado, ora leiam. Nota: destaco que adenosina pode causar broncoespasmo (cuidado na asma/DPOC) e cafeína nas últimas horas reduz a sua eficácia.


Geral, Geriatria & Paliativos

Revisão sistemática de ECAs que encontrou 13 ECAs. Das 5 vias de acesso contempladas, a supraclavicular subclávia é a com melhor sucesso de 1ª-passagem (comparada com jugular interna e infraclavicular subclávia) e ligeiro menor hematoma local. Os restantes desfechos foram equivalentes. Lembro que falamos apenas de acessos eco-guiados.


#424 Hotcakes - January 2024 | Curbsiders

Não tanto pelos ECAs que já aqui trouxe e que têm sido discutidos, mas pelos estudos interessantes a desmistificar o ferro oral em dias alternados e a correcção de albumina para o cálcio sérico.


Hematologia

#421 Antiphospholipid Syndrome with Dr. Arielle Langer - Curbsiders

Apesar das novas guidelines de 2023, uma abordagem simples com base em 3 pilares de suspeição clínica é suficiente na maioria dos casos. Varfarina apenas é o tratamento-chave, com ligeiras excepções (gravidez, SAF recorrente e SAF catastrófico).


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Resumo da análise exploratório do grupo TTE do grande e famoso ECA da vacina da Pfizer "Comirnaty".


Maior coorte até à data a estudar a segurança das vacinas anti-COVID19. Preocupante.


Meta-investigação & MBE

The Frustration of Not Being Able to Sort Signal From Noise | Sensible Medicine - Study of the Week - JAMA

Como separar "sinal" de "ruído" na investigação médica (cardiovascular neste caso)? Difícil.


Oncologia

Perda de ciplatina por escassez é preocupante.


 

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