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Novembro de 2024 - #1 A humildade da incerteza

No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula



TABELA DE CONTEÚDOS

 

SINOPSE


🎂 Nata da nata

- Valproato --> Na mania aguda, d. bipolar e manutenção, foi eficaz...mas equivalente a outros (BMJ Open)


🍰 Nata

- Telemedicina --> Teleconsulta equivalente e custo-efectiva na espondiloartropatia estável (TeleSpA, Lancet)

- LLM --> Diagnóstico com LLM vs sem LLM sem melhor performance...mas LLM sozinho superior!... (JAMA NO)

- Probióticos --> Combinação de 4 probióticos "sinquanon" reduziu diarreia


🧾Receita

- Infecção do tracto urinário - Wiki Guidelines

- Utilização de "Bloqueadores de ácido competidores de potássio"


🧐 Observações

- Revisões sistemáticas: Tuberculose e isolamento

- Primários: Guidelines sobre profilaxia de trombose de PICC e qualidade das recomendações | P. aeruginosa e clima tropical


☝ Opiniões

- Revisão narrativa: Síndrome genitourinária da menopausa (SGM)

- Perspectiva: ISTs a aumentar no mundo, na Europa e em Portugal


🌎FOAMed

Trombose do seio cavernoso (Journal Feed) | Convulsões refractárias (JF) | HINTS exam (JF) | UCE no TCE (First10EM) | Ondansetron na hemodiálise (NephJC) | HTP na DPOC e vasodilatadores (sistémicos vs inalatórios) (Curious Clinicians) | Elefantes têm menos risco de câncro? Se sim, porquê? (CC)


 

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META-REVISÃO

Psiquiatria

 26 RS: 31 ECAs e n=4.376 na mania aguda / 7 ECAs e n=399 na d. bipolar / 11 ECAs e n=1.063

P - Mania aguda | D. bipolar | Tratamento de manutenção

I - Valproato

C - Placebo ou Comparador activo

O 1º » MAIS eficaz que placebo nas 3 populações

 Mania aguda: IGUAL ao lítio e quetiapina / MENOS que risperidona e INCERTO com olanzapina

D. Bipolar: IGUAL a lítio, lurasidona, quetiapina, olanzapina e fluoxetina / MAIS que aripiprazol, ziprasidona e agomelatina

 Tratamento de manutenção: IGUAL ao lítio, olanzapina e lamotrigina

Conclusão: Valproato eficaz no geral comparado com placebo, mas não superior a muitos como antipsicóticos.


 

ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS

Diagnóstico e Raciocínio Clínico

n=50 médicos (26 especialistas / 24 internos), ocultação de asessor, 3 hospitais académicos, EUA, 2023

P - Médico em diagnóstico: MGF, Internista ou Urgencista

I - Utilização de "LLM + Outros meios habituais" no Diagnóstico

C - Utilização apenas de "Outros meios habituais" no Diagnóstico

O 1º » IGUAL pontuação de raciocínio clínico - 76 vs 74 %, dif. -4 a +8 %, p=.60

2º » Melhor pontuação de raciocínio clínico com LLM apenas - 92 %, dif. de +16%

» Igual tempo por caso - 519 vs 565 segundos, dif. -195 a +30 segundos, p=.20

Comentário: Ora aí está. Embora a pergunta de estudo principal chega a uma conculsão que não nos espanta...olhando para o desfecho secundário de olhar apenas para o modelo de LLM sozinho, a acuidade diagnóstica foi quase perfeita. Se isto significa que a máquina é melhor que o médico? Não nos esqueçamos que o validador final foi sempre um médico, pelo que a máquina acaba por ser uma subordinada do médico. Se isto significa que o LLM é melhor do que a média?...não sei, mas talvez possa ser verdade. Não nos esqueçamos, por outro lado, que acertar no diagnóstico quando o resto da papinha está feita é fácil, o médico ainda teve muito trabalhar a organizar e seleccionar informação vinda do doente (embora isto também seja talvez facilmente feito por IA).

Conclusão: Utilização de LLM com outros meios de diagnóstico não superior...mas LLM sozinho talvez superior.


Gastroenterologia & Hepatologia

n=564, duplamente-oculto, 3 centros na Bulgária, Neopharma Bulgaria, 2022-2024

P - Adultos + Antibioterapia de largo-espectro

I - Mistura de probióticos "sinquanon" desde D1 antibiótico até 14 dias após antibiótico

C - Placebo na mesma posologia

O 1º » MENOS diarreia associada a antibióticos - 9 vs 25 %, RRA 16 % / NNT 6

2º » Melhor "qualidade de vida gastrointestinal"

» Iguais eventos adversos

Comentário: Saúdo estes autores! Pegaram numa intervenção simples mas que se calhar nem tantos têm vontade de estudar e pumba, ensaio em 3 centros na Bulgária. Sim, tiveram apoio de indústria, mas ainda assim...resta só dizer que não é o 1º ensaio mas é uma coisa ainda não tem bem estebelecido e é sempre bom replicar os resultados noutros contextos e com diferentes esquemas. Como exemplo, numa RS publicada em 2022 que encontrou 8 ECAs para adultos com >65 anos, só encontraram benefício dos probióticos se apenas incluissem os 6 ECAs em que foram começados probióticos <48 horas. No entanto, os ECAs excluídos eram os de claro maior tamanho amostral Quanto ao tema: fico impressionado com a impressionante redução de diarreia! Aliás, fico seriamente tentado a começar a fazê-lo com mais rotina na minha prática. Vejo uma tendência em começar os probióticos depois da diarreia quando, na verdade, a sua grande utilidade deveria ser antes. Cuidado, no entanto, com os doentes imunocomprometidos. Há alguns casos relatados de bacteriémia nestes, e precisamos de mais estudos antes de usarmos nesta população.

Conclusão: Mistura de 4 probióticos preveniu diarreia na utilização de antibióticos de largo-espectro.


Geral, Geriatria & Paliativos

n=200, não-oculto, Países Baixes, sociedade de artrite, 2020-2022

P - Espondilartropatia estável

I - Teleconsulta

C - Habitual

O 1º » IGUAIS consultas a 1-ano - 2 vs 2 consultas

2º » Menos custos (-180 euros) e iguais QALY

Conclusão: Teleconsultas na espondilartropatia estável pareceu cumprir o seguimento, reduzindo custos.


n=200, China

Não sabiam bem que "câimbras nocturnas" era um grande problema...mas pelos vistos. Neste ECA chinês, a vitamina K2 (menaquinona 180ug qd) foi testada em comparação com placebo durante 8 semanas nas câimbras noturnas idiopáticas dos membros inferiores em adultos com 65 anos ou mais. Os participantes tinham de ter > 2 episódios nas 2 semanas anteriores à e foram excluídos os com condições médicas ou medicações associadas a câimbras musculares. A vitamina K2 foi eficaz em reduzir frequência nocturna de câimbras (1 x 3 / semana), além da duração e gravidade auto-reportada, sem mais evntos adversos. Agora, é replicar por cá!


 

NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES

Gastroenterologia & Hepatologia

Um dia falaremos mais de "vonoprazano", um bloqueador de ácido competidor de potássio "primeiro de classe" já aprovado pela FDA para tratamento de DRGE, DUP e Gastrite por H. pylori. Por enquanto, é muito caro para ser recomendado como 1ª-linha. Também ainda carece de estudo na fase mais precoce de DUP grave, não tendo sido comparado com IBP em dose dupla. No entanto, estes "experts" já o colocam em 1ª-linha para o H. pylori, embora não me pareça muito compatível com as recomendações prévias quando não o colocam nas outras indicações. Que eu saiba, ainda não o temos em Portugal. Pode ser que o preço baixe no futuro.


Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

54 especialistas de 12 países e várias especialidades, 914 artigos, metodologia SQUIRE & Wiki Guidelines Charter

Mais uma "wiki guideline"! Seguindo uma metodologia que implica apenas fazer recomendações claras quando existem pelo menos 2 ECAs robustos ou 1 ECA robusto + 1 estudo prospectivo de qualidade, e sugestões condicionais quando não existe esse grau de prova, este painel reviu 914 artigos e encontrou 37 questões, que dividiu em 5 tópicos. Destas questões, "recomendação clara" em apenas 6 questões, com outras 3 parcialmente respondidas:

  • PREVENÇÃO - Eficaz

    • Sumo de arando em mulheres não-grávidas, crianças ou adultos pós-intervenção

      • Incerto em idosos, grávidas e adultos com maus esvaziamento vesical

    • Estrogénios tópicos

    • Hipurato de metenamina

  • (DIAGNÓSTICO) - Sem recomendações claras

  • TRATAMENTO EMPÍRICO

    • Antibioterapia empírica para ITU

      • Cistite não-complicada --> Nitrofurantoína

      • Pielonefrite --> Cefalosporina de 1ª-geração ou TMP/SMX (ou Ceftriaxone se EV)

  • TRATAMENTO DEFINITIVO

    • Duração na cistite aguda

      • 1 dia --> Fosfomicina oral

      • 3 dias --> TMP/SMX, Quinolonas e Pivmecilinam (penicilina "especial")

        • Sem dados para recomendações nos outros beta-lactâmicos...3 a 5 dias?

      • 5 dias --> Nitrofurantoína e Gepotidacina

    • Duração na pielonefrite

      • 5 a 7 dias --> Quinolonas

      • 7 dias --> Beta-lactâmicos em dose optimizada

    • Duração na pielonefrite com bacteriémia --> 7 dias se controlo de foco

    • Descalação --> Antibioterapia de menor espectro e antibioterapia oral para todos os regimes

  • POPULAÇÕES ESPECIAIS e S. GENITOURINÁRIOS

    • Intervenções urológicas

      • Cistoscopia e estudos urodinâmicos --> Sem necessidade de profilaxia em assintomáticos

      • Nefrolitotimia percutânea --> Dose única de antibiótico profiláctico

        • Populações especiais como grávidas ou transplantados renais --> Esquema alargado razoável


 

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n=17 estudos, 8 revisores, 6 bases de dados

Dados muito limitados com poucas comparações activas entre intervenção de isolamento e não-intervenção. Muitos dos estudos baseiam-se em modelos. Em 1 ECA, tratamento de tuberculose em casa vs. num sanatório não aumentou contágio de familiares no braço "em casa". Mais uma acha para a fogueira da eficácia das medidas de isolamento.

 

PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

n~100.000 culturas, coorte retrospectiva, VA, 2010-2024

Maior prevalência de Pseudonomonas aeruginosa no Pé diabético em ambientes quentes e húmidos que ambientes secos, com quase o dobro em ambiente húmido e seco (12 %) que em muito frio (6 %).


Meta-investigação & MBE

9 guidelines, 2 revisores, AGREE II (avaliação de guidelines) e sumário GRADE, até 08/2024

A qualidade da maioria das recomendações foi classificada como baseada em baixo grau de prova/evidência, sendo que classificação foi quase unânime entre os 2 revisores (correlação interclasse > 0.80), Isto remete para um tema recorrente no blogue que são as guidelines e a forma como as devemos fazer e, sobretudo, comunicar. Sou da equipa daqueles que acham que uma guideline só deve fazer recomendações baseadas em elevado grau de evidência. Tudo o resto é sugestão, conselho e vaidade.


Nefrologia

n=55 nefrologistas (34) e reumatologistas (21), questionário, votação em painel Delphi com escala Likert

Embora admire os meus colegas que se dedicam às doenças imuno-mediadas, há coisas que até quase incoscientemente me afastam um pouco da área como a incerteza e discordância sobre como abordar as várias doenças. As vasculites ANCA não fogem a essa incerteza e estudo é uma prova: em 29 questões colocadas, não foi possível obter contenso global em nenhuma das mesmas e consenso mínimo em cerca de 70% (definido com >70% votantes obtido).

 

OPINIÃO

REVISÃO NARRATIVA

Geral, Geriatria & Paliativos

Na mulher pós-menopausa com disúria recorrente...não esquecer que pode ser tudo parte da síndrome genitourinária, e uma observação ginecológica e/ou ou início de estrogénio vaginal pode ser suficiente.

 

PERSPECTIVA

Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos

Pois é, as ISTs estão a aumentar. E não é só no mundo. Em Portugal, só em 2022, houve mais 80% de notificação de casos de gonorreia, a maioria delas em homens. Podíamos ficar aqui a discutir as possíveis causas, mas daqui nunca mais saímos. A PrEP é muitas vezes sinalizada como uma possível causa, e agora veio a Doxi-PEP, com potenciais riscos para a criação de bactérias multiresistentes.


 

FOAMed


Cardiovascular

Recomendação da AHA

Finalmente abandonaram aquelas definições de "crise hipertensiva" ou "urgência hipertensiva". Sim, importante ter em atenção a hipertensão, mas sobretudo quando confirmada em ambulatório com medição "by the book".

As verdadeiras emergências hipertensivas são:


Doente crítico/urgente

Ensaio controlado e aleatorizado

Depois do HEMOTION, veio o TRAIN, e o Justin não quis ficar atrás. Ambos os ensaios têm defeitos, mas ficamos mais perto de sinal para benefício de transfusão de UCE com o alvo restritivo de Hb<9g/dl em doentes com lesão cerebral moderada a grave (neste ensaio, eram todos doentes de UCI).


Geral, Geriatria & Paliativos

Portanto...não vale a pena. Melhor comer bem e ir ao ginásio!


Não me entusiasmo assim tantas vezes com ciência básica, mas quando se junta ciência básica com curiosidades e teleologia, não consigo resistir. Sabiam que os elefantes têm muito menos cancro que os humanos e outros animais apesar de terem muito mais células? Verdade, e tudo porque têm muito mais p53, aquela conhecida oncosupressora.


Nefrologia

coorte retrospectiva, n~500.000, EUA, 2007-2019

O ondansetron pode prolongar o intervalo QT, o que pode ser especialmente preocupante na hemodiálise dado o risco mais elevado de morte cardíaca súbita nestes doentes. Nesta coorte retrospectiva com limitações, foi associado a piores desfechos cardíacos, embora baixo risco absoluto. Tendo em conta que a metoclopramida também não está isenta de riscos, temos de ponderar bem caso-a-caso e incentivar medidas não-farmacológicas nesta população.


Neurologia

Revisão narrativa

Trombose do seio cavernoso pode ser difícil de suspeitar, mas não nos podemos esquecer. Se virmos um doente com história de infecção da cabeça/pescoço, cefaleia frontal e queixas oculares (sobretudo oftalmoplegia e sobretuso se do par VI = músculoo recto lateral).


Recomendações com base em revisão sistemática

Nada de novo. Apesar de cerca de 50% das convulsões resolveram na 1 hora com benzodiazepinas, pode ser necessário uma 2ª-linha, que pode ser 1 de 3: levetiracetam, fenitoína ou valproato. Depende da situação (mas, claramente, o mais comum na minha prática é LVT).


Revisão sistemática de estudos observacionais, 16 estudos (14 prospectivos), n~2.000

O "HINTS", exame para distinguir vertigem periférica de central, é um bom exame para rastrear causas centrais, com sensibilidade muito boa, e desde que feito por pessoas com experiência. O problema dos estudos sobre o HINTS é que a maioria é em ambientes feito por otorrinolaringologistas ou neurologistas especialistas em vertigens. Destes 16, apenas 2 foram com médicos urgencistas. Na verdade, em 4 de 16 também não foi só avaliado o HINTS mas variantes como o HINTS plus. Fiquem aí com a tabela para vislumbrar as sensibilidades e especificidades:

Confesso que não percebo como é que a sensibilidade desce tanto (e a especificidade sobe) quando passamos do HINTS para um 1 dos seus 3 componentes (HIT, nistagmo ou teste de "skew").


Pneumologia

Como os vasodilatadores dilatam todos os vasos, na DPOC sõ agravará a o desequilíbrio V/Q. Já os inalatórios, poderão ser diferentes, mas só o treprostinil está estudado (e aprovado pela FDA) e nem sequer é para HTP por DPOC mas sim HTP por D. Intersticial.


 

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