No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- ADC pâncreas avançado/metastizado irressecável --> Comparação entre vários como QT 1ª-linha (Lancet Oncology)
🍰 Nata
- Idosos no SU --> Equipa geriátrica mais eficaz no tempo de estadia na Irelanda - 10 vs 20 horas (SOLAR, Lancet HL)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Vacina da febre amarela e eficácia da toma única
- Primários: Laparoscopia robótica e CCR: desfechos a longo-prazo (na China) | Imunoterapia e Psoríase | Tirzepatide na Obesidade (e DM2) a 3-anos
- Casos e séries: S. da pessoa rígida | Penfigóide bolhoso e iDPP4 | Necrólise epidérmica tóxica e colite ulcerosa (infliximab) | Esófago preto e CAD | Hipotiroidismo grave: Madarose e edema palpebral
☝ Opiniões
- Perspectiva: ECAs suspensos precocemente | iCDK4/6 em contexto neoadjuvante | IT no Melanoma: 10 anos depois | Câncro prostático metastizado resistente a castração e Lu-PSMA
🌎FOAMed
Insulina SC na CAD - "SQuiD" (Journal Feed) | Hemoptise maciça (JournalFeed) | EOT e "sucesso de 1ª passagem" (JournalFeed) | Hemotórax e tamanho do dreno (Journal Feed) | Co-trimoxazol e S. pyogenes (IDS) | Ceftriaxone EV: bólus vs infusão rápida
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REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Oncologia
79 ECAs / n>22.000, ECAs fase 2 e 3, network meta-analyses, 2000-2023
P - Adenocarcinoma pancreático ductal não-tratado e não-ressecável localmente avançado ou metastizado
IC - QT vs Habitual (gemcitabina em 60% dos casos ; sem comparações directas)
O 1º » MAIS sobrevida geral com:
Gemcitabina + FOLFOX-A (fluorouracilo, ác. folínico e oxaliplatina alternado com nab-paclitaxel) - HR 0.5(0.3-0.7)
PAXG (Gemcitabina, cisplatina, capecitabina e nab-paclitaxel) - HR 0.4 (0.3 - 0.7)
NALIRIFOX (irinotecano liposomal, fluorouracilo, ác.folínico e oxaliplatina) - HR 0.6 (0.5 - 0.7)
FLOFIRINOX (irinotecano, fluorouracilo, ác.folínico e oxaliplatina) - HR 0.7 (0.6 - 0.8)
Gemcitabina e nab-paclitaxel - HR 0.7 (0.6 - 0.8)
» Viés baixo a moderado | Baixo grau de certeza de evidência
Comentário: Se acreditarem em comparações indirectas, aqui vai. Mais do que acreditar na superioridade de cada uma, já que não foram testadas, esta revisão tem a vantagem de nos resumir o que teve significância estatística.
Conclusão: Resumo de todos regimes de QT de 1ª-linha no ADC pancreático irressecável que aumentaram a SV.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Doente crítico/urgente
n=228, não-oculto (apenas para assessores), 1 SU na Irlanda, 2020-2023
P - Idosos (=>75A) + Fragilidade (Seniors at risk score =>2)
I - Avaliação Geriátrica Global multidisciplinar liderada por geriatria
C - Habitual
O 1º » MENOS tempo no SU - 11.5 vs 20 horas
2º » Sem eventos adversos relacionados com intervenção.
Comentário: Talvez precisemos de um "repensar" e uma reforma geral sobre o que é um serviço de urgência nos tempos presentes de população maioritariamente idosa. Será esta a solução? Não sei. Mas é uma alternativa. Neste ensaio, faltaria saber de outros desfechos. No entanto, é bastante revelador de como, num serviço de urgência e emergência desenhado originalmente para cuidar de casos emergentes, o tempo de estadia média de idosos com fragilidade é 20 horas. Estamos a deixar estes doentes abandonados? Estamos a ter dificuldade em lidar com os casos por motivos como anamnese e exame objectivo mais dificultados? Temos um serviço e infra-estrutura desdequados para esta tipologia? No nosso caso particular português, estará o SU bem desenhado de raíz para a realidade actual? Muitas perguntas, poucas respostas. Este ensaio dá-nos uma pequena migalha para o pão dos nossos dias.
Conclusão: Avaliação geriátrica multidisciplinar a idosos levou a menos tempo (quase metade!) na urgência.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
37 estudos, 6.951 casos / 537 em vaccinados, várias bases de dados, 1936-2023
O risco de infecção após vacinação é baixíssimo, 3%, sendo os casos todos do Brasil (por maior risco nesse país?).
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=1.039 (1.070), mITT, duplamente-oculto, multicêntrico em 22 hospitais na China, seguimento 3 e 5 anos
Depois de 3 e 5 anos, a laparoscopia robótica continua não-inferior para sobrevida geral. O valor acrescido argumentado deste estudo será que não havia muita prova de benefício em desfechos a longo-prazo.
Dermatologia
n~153.000, coorte / modelo com "emulação", Taiwan, 2019-2021
Parece haver maior risco de psoríase em doentes que fizeram inibidores dos checkpoints imunes, com cerca de 2x mais risco depois de ajuste para demografia e comorbilidades.
Endocrinologia
n=2.359 (~1.000 c/ AGJ), ECA c/ ocultação dupla, multicêntrico e internacional, 1.4 anos -> 3 anos
Após 3 anos (não percebi se mantiveram a ocultação e/ou se houve crossover) a estrondosa eficácia do tirzepatide manteve-se: perda de -12.3% com 5mg, -18.7% com 10mg e -19.7% com 15mg dose, comparado com -1.3% com placebo. Também se manteve o muito menor risco de diabetes, 1% vs 13%, o que corresponde a um NNT de 8!. Depois de uma pausa de 4 meses de tirzepatide, esse menor risco de diabetes mantinha-se. Porque não reportaram o peso depois da pausa? Hmm...bem, fico à espera de um estudo posterior com mais tempo sem tirzepatido e em que reportem o peso. De qualquer forma, no tempo com medicamento, a eficácia deste novo fármaco é excelente, e isto sem grandes eventos adversos além de gastrointestinais não-graves e sobretudo nas primeiras 20 semanas durante a titulação. Não esquecer para os nosos doentes ou até pessoas que nos rodeiam: neste ensaio (e na maioria dos outros), a população eram obesos à séria com IMC de quase 40 e não as Kardashian da vida.
Geral, Geriatria & Paliativos
n~243.000, coorte retrospectiva, VA - EUA, 2000-2019
O sobretratamento com cirurgia ou radioterapia diminuiu na população geral, mas o sobretratamento com radioterapia aumentou na população paliativa. A radioterapia paliativa pode ser fundamental na paliação de sintomas, mas seria necessária maior reflexão e plano de abordagem nestes doentes pois não é (nada) isenta de problemas.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=2.824, coorte retrospectiva, 69 hospitais no Michigan (EUA), 2017-2023
Destes quase 3.000 catéteres para terapêutica antimicrobiana (idade média de 67 anos e excluída vancomicina pois o foco era OPAT), 70% foram midlines e 30% PICC, com média de duração de 12 e 17 dias, respectivamente. Houve menos complicações com midline (0.8%) que com PICC (3.4%), sobretudo quando duração <14 dias (olhando para desfechos >14 dias, apesar de numericamente manter-se a mesma tendência, o efeito estatisco dissipa-se - fico a pensar se não será provavelmente por menos eventos, pois o midline é geralmente de menor duração). Também foi observada tendência numérica para menor risco de falência de catéter com midline. Importante encaixar isto com o que já sabemos dos estudos de maior qualidade metodológica como a RS de 2023 (1 ECA e 19 observacionais) e o ECA deste ano, mas este estudo "ganha" pelo maior tamanho amostral. O importante seria repetir o ECA mas com muito mais doentes (para que se tenha uma ideia, o desfecho primário teve 0 e 1 eventos nos braços midline e PICC, respectivamente...assim não dá para concluir nada).
Oncologia
Routine Imaging or Symptomatic Follow-Up After Resection of Pancreatic Adenocarcinoma | JAMA Surgery
n=333, coorte prospectiva, registo "E-AHPBA" (África e Europa), 13 centros internacionais, 2020-2021
Apesar de não ser claramente recomendado e rotireinamente praticado, nesta coorte, seguimento imagiológico por rotina após ressecção de adenocarcinoma pancreático foi associado a mais tratamento dirigido a recorrência e menor sobrevida geral. Parece-me mais ou menos intuitivo que toda a gente siga os seus doentes. Também diria que repetir exame de imagem faça sentido, independentemente deste estudo não aleatorizado. O ideal, seria aleatorizar, controlar e ocultar. Até lá, temos a intuição e uma coorte prospectiva (com poucos doentes...).
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Dermatologia
Endocrinologia
Gastroenterologia & Hepatologia
Neurologia
Oncologia
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Meta-investigação & MBE
Os perigos de assumirmos conclusões destes ensaios. Infelizmente, em abundância por aí.
Oncologia
Imunoterapia mudou o prognóstico do melanoma. Mas como sempre, cuidado com a rampa deslizante.
Mais uma situação de rampa deslizante ou "indicação rastejante".
Para variar, calma.
FOAMed
Doente crítico/urgente
coorte prospectiva, n=84
Os criadores do protocolo de insulina subcutânea para cetoacidose diabética não-grave (pH>7 e HCO3>10) aKa "SQuiD" voltaram a publicar um artigo sobre o mesmo e em comparação com CAD tratada com insulina EV. Este regime SC manteve (e até melhorou?) eficácia, com muito maior rapidez e menor duração no SU e até com menos hipoglicémia. Eu já o usei, com sucesso. E tu?
coorte retrospectiva
O debate sobre se este será um bom surrogate continua (muitas vezes escolhido até como desfecho primário de ensaios). Neste estudo retrospectivo, talvez. Mas calma, retrospectivo.
revisão sistemática com meta-análise, 11 estudos (3 ECAs), n=1.847
Sem grande diferença entre tubos pequenos (<14Fr) ou largos (>20Fr) nos desfechos principais. Os pequenos foram associados a maior rapidez de drenagem inicial e menos dias colocados no tórax e mais complicações de inserção.
revisão narrativa
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Resposta curta: sim!
Resposta curta: IV pus (bólus 10-15min).
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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