No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Carcinoma pulmão não-peq-cél ALK+ --> Crizotinib tem muito maior risco trombembólico (BMJ Open)
- Pneumocistose --> TMP/SMX profiláctico intermitente com igual eficácia e menos EAs que diário (OFID)
- Enxaqueca aguda --> Triptanos são os mais eficazes, mesmo quando comparado com "ditanos" e iCGRP (BMJ)
- Intervenções por telefone --> Eficácia mantida em várias das testadas em ECA (Lancet Digital Health)
🍰 Nata
- Estenose aórtica grave --> ICP de rotina não necessariamente vantajoso (NOTION-8, NEJM)
- Amiloidose cardíaca TTR --> Vutrisiran reduziu mortalidade!...mas caríssimo... (HELIOS-B, NEJM)
- Rastreio de PSA --> RM pré-biópsia reduziu neoplasia insignificante...mas rastreio necessário? (GÖTEBORG-2, NEJM)
- AVCi --> Mistura de ervas chinesa "toxingluo" também eficaz?...na China... (TISS, JAMA Network Open)
- Depressão e Ansiedade --> Teleconsultas psiquiátricas de rotina superiores a seguimento habitual em MGF (BMJ)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: "Relaxantes musculares" e (ausência de) eficácia
- Primários: IA e perguntas em guidelines | S. do Choque Tóxico e S. pyogenes | Dermatomiosite e neoplasia | Antibiótico EV em ambulatório ("OPAT"): Bombas infusoras contínuas vs infusão intermitente | Pleiocitose e encefalite viral | Delirium e anti-psicóticos: função cognitiva | Meningite viral e dexametasona: perigo? |
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: Curva ROC e 4 erros | Guidelines com meta-análises GRADE e inconsistências
- Perspectiva: DAC estável com Angina e Tratamento: Como escolher 1ª-linha? Debate |
🌎FOAMed
Pré-Eclâmpsia e novo biomarcador | Cetamina vs Etomidato na "RSI" | Oclusão central da retina no SU | Cateter de aspiração de secreções "ducanto" | Doença dos depósitos densos (glomerulopatia C3) e ApoE | Nefropatia IgA: Budenosida de libertação-dirigida (não comparado com corticóide sistémico em dose baixa...) | História de alergia a penicilina e "full-dose challenge"
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META-REVISÃO
Meta-investigação & MBE
34 meta-análises / 235 ECAs / n~50.000 / 52 países
Comentário: Grande trabalho, mas nem tudo foi um mar de rosas: pouca preocupação com viés de publicação e eventos adversos por parte da maioria dos autores dos ECAs. No entanto, uma coisa é certa: se bem usadas, as aplicações podem facilitar a vida dos médicos e, sobretudo, melhorar a vida dos doentes.
Conclusão: De todas as intervenções telefónicas estudadas em ECA em 10 doenças crónicas, muitas foram eficazes - nomeadamente relativas a adesão terapêutica (incl. países subdesenvolvidos), controlo glicémico e controlo tensional.
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Intermittent versus Daily Trimethoprim/Sulfamethoxazole Regimens for Pneumocystis Pneumonia Prophylaxis | OFID
4 ECAs / n=2.808
P - Doentes imunoinsuficientes
I - TMP/SMX profiláctico intermitente
C - TMP/SMX profiláctico diário
O 1º » IGUAL incidência em pneumonia a pneumocystis jiroveci
» IGUAL mortalidade relativa a pneumonia a pneumocystis jiroveci
» MENOS eventos adversos com descontinuação de TMP/SMX - RR 0,51 [IC 95%, 0,42–0,61], certeza baixa
Comentário: O TMP/SMX profiláctico intermitente - 3x/semana - já é utilizado na prática (pelo menos, na nossa em Portugal) sem grandes reservas dado o medo que muitos têm dos eventos adversos a estes relativos (muitos vezes demasiado até...). Estes 4 ECAs provam de que não estamos a fazer mal. Acontece que o estado de imunoinsuficiência de hoje em dia acumulado pelo estado geriátrico não está bem estabelecido - estes foram ECAs antigos em que os imunoinsuficientes eram jovens - pelo que há ainda perguntas por responder. Num dos ensaios também foram utilizadas doses elevadas de TMP/SMX, o que pode ter enviesado os resultados na direcção de maior toxicidade.
Conclusão: TMP/SMX profiláctico intermitente - 3x/semana - igualmente eficaz a diário e com menos eventos adversos
Neurologia
137 ECAs / n~90.000 , 17 tratamentos activos (placebo, AINEs, AAS, triptanos, ditanos e iCGRP)
P - Enxaqueca aguda
I - Tratamento activo
C - Placebo ou Tratamento activo
O 1º » TODOS os estudados resultaram em mais alívio de dor às 2 horas e alívio sustentado às 24 horas
» Comparações directas: TRIPTANOS mais eficazes no alívio às 2 horas
» Comparações directas: Elitriptano e ibuprofeno mais eficazes no alívio sustentado às 24 horas
Comentário: Excelente revisão. Foram ver não só o efeito contra placebo como também o efeito em comparações directas. A grande conclusão é a de que os grandes vencedores são os triptanos, até mais do que os novos e mais caros ditanos (um primo dos triptanos mas sem a desvantagem de vasoconstrição indesejada nos doentes com risco vascular) e os antagonistas dos receptores CGRP (muito na moda agora....será pelo preço?). Os autores são cautelosos a dizer para termos cautela em doentes com risco cardiovascular. Mas fora isso, os triptanos são muito mais eficazes.
Conclusão: Todos os tratamentos habitualmente usados são eficazes na enxaqueca aguda, mas triptanos são os mais.
Oncologia
8 ECAs
P - Carcinoma pulmonar não-pequenas-células ALK+
I - TKI
C - QT convencional
O » MAIS risco de TEV e TEP com crizotinib
Comentário: Mesmo entre os inibidores da tirosina cinase, o crizotinib parece ter muito mais risco tromboembólico venoso que os outros (sem maior risco de trombose arterial). Gostaria de ver os outros comparados entre si e comparados com quimioterapia, mas talvez tenham todos risco semelhante.
Conclusão: No tratamento de carcinoma do pulmão não-pequenas-células positivo para ALK, crizotinib tem mais risco de tromboembolismo.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
PCI in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation - NOTION-3 | NEJM
n=455, Suécia
P - Estenose aórtica grave com indicação para prótese + Estenose coronária =>90% ("directa" ou FFR)
Excluídos: Doença do tronco comum e EAM recente
I - ICP de rotina
C - Tratamento médico optimizado
O 1º » Menos? eventos cardíacos major (morte, EAM ou revascularização) - 26 vs 36 %, HR 0.71 (0.51 a 0.99), p=0.04
Menos revascularizações urgentes - 2 vs 11 % | Menos EAM - 7 vs 14 % (RRA 7% / NNT 14) | Igual mortalidade
2º » Mais hemorragia - 28 vs 20 %, ARA 8 % / NNH 13, HR 1.51 (1.03 a 2.22)
» Mais complicações de ICP - 3 vs 0 %, ARA 3 % / NNH 33
Comentário: Primeiro ensaio a estudar o tema. Não ficamos muito esclarecidos, mas ficamos, pelo menos, a saber que,mesmo em doentes seleccionados com estenose coronária quase total, angioplastia de rotina não reduz necessariamente desfechos de relevo (é um velho tema, mas enfarte agudo do miocárdio não-fatal não tem necessariamente de ter relevância clínica - oiçam o último episódio do Hipótese Nula). Eu gostaria de ver isto estudado também em doentes com menor grau de estenose - por exemplo, aleatorizar todos os doentes para ICP ou não, independentemente da estenose (pois muitas vezes não sabemos) e eventualmente aleatorizar para angioTC-coronário. O ideal, talvez, até seriam três braços, cada um com uma destas estratégias que disse. Por enquanto, temos isto: o benefício foi equiparável ao malefício, pelo que talvez seja melhor ficarmos quietos?
Conclusão: Na estenose aórtica grave com indicação cirúrgica e adicionais estenoses coronárias >90%, ICP de rotina levou a diminuição de enfartes do miocárdio não-fatais em equivalente (até menor) proporção de mais hemorragia.
n=655, duplamente-oculto
P - Amiloidose-TTR com cardiomiopatia (ATTR-CM) + IC (Sintomas, NTpBNP e ETT)
Basal: ~77 anos | 90% homens | 88% doença "wild-type"
I - Vutisiran (silenciador do mRNA de transcrição da transtiterrina hepática) 25mg a cada 3 meses durante 3 anos
C - Placebo
O 1º » MENOS eventos cardíacos ou mortalidade aos 3 anos
- População Geral = HR 0.72 (0.56 a 0.93), p=0.01 | População SEM tafamidis = HR 0.67 (0.49 a 0.93), p=0.02
2º » Menos mortalidade total aos 3 anos e meio
» Melhor prova de marcha de 6 minutos (+25m) e escala KCCQ-OS (5 pontos de diferença)
» Iguais eventos adversos
Comentário: O vutrisiran é um fármaco moderno e altamente caro ($450.000 por ano!!) que actua tanto na TTR selvagem como na variante, ao contrário dos tafamidis e acoramidis. Agora, foi muito eficaz neste grupo de doentes com os dois tipos de TTR (embora quase praticamente TTR selvagem), incluindo redução de mortalidade total! Não consigo ver a quanto é que isto equivaleu em termos absolutos: quantos dias, meses ou anos a mais? Será que vale a pena gastar um salário "de rico" para isto, ou será que o doente preferiria receber o dinheiro directamente no bolso? A resposta não será fácil, mas a vida também não.
Conclusão: Vutisiran foi eficaz em reduzir eventos cardíacos ou mortalidade aos 3 anos na amiloidose cardíaca por TTR.
Gastroenterologia & Hepatologia
n=135 + 43, não-oculto, EUA
P - Colite Ulcerosa + Refractária a corticóides e/ou "outras terapias convencionais"
I - Tulosikibart EV 1g D1 -> 500mg semanas 2, 6 e 10
C - Placebo
O 1º » Melhor remissão clínica nas 2 coortes
2º » Iguais eventos adversos
Comentário: Mais uma vez, ensaio na DII sem comparação directa. Continuaremos na penumbra.
Conclusão: Na colite ulcerose refractária, um novo mab foi eficaz em comparação com placebo.
Geral, Geriatria & Paliativos
n=52.000, ensaio populacional, Suécia, 2014-2019
P - Homens 50-60 anos com PSA =>3ng/ml
I - RM -> Se achados suspeitos -> Biópsia guiada por RM
C - Biópsia -> Se histologia suspeita -> Biópsia guiada por RM
O 1º » MENOS neoplasia clinicamente insignificante - RR 0.43 [CI], 0.32 a 0.57; P<0.001
2º » Igual neoplasia clinicamente significante? - RR 0.84 CI, 0.66 a 1.07
Igual neoplasia de elevado risco - RR 0.3 a 1.2
Comentário: A grande questão é se devemos sequer fazer rastreio de PSA...caso o façamos ou nos deparemos em doentes que a ele foram sujeitos, temos aqui uma melhor hipótese do que partir logo para a biópsia, que é a RM em primeiro lugar.
Conclusão: Em homens de 50 a 60 anos sujeito a rastreio de neoplasia da próstata com PSA, RM pré-biópsia melhor.
Neurologia
n=2007, duplamente-oculto, multicêntrico mas uninacional, 50 centros na China, 2014-2016
P - 35-75 + AVC isquémico em <72h + NIHSS 4 - 22 + mRS prévio 0-1
Basal: 70% H | ~61A | Grandes Vasos ~66% | 12-48h = 45% e 48-72h = 50% | NIHSS ~4 (>9 em <10%) e mRS ~2 | FRV >50% | Anti-Ag ~100% e Estatina >75%
I - Toxingluo (mistura de 12 ervas chinesas) 4 cápsulas tid por 90 dias
C - Placebo 4 cápsulas tid por 90 dias
O 1º » MELHOR desfecho funcional mRS 0-1 aos 90 dias - 65.8 vs 59.1 %, OR 1.33 [95% CI, 1.11-1.60], p=.002
2º » Melhor desfecho funcional mRS 0-2 aos 90 dias - 86 vs 82 %, OR 1.30 [95% CI, 1.02-1.66], p=.04
» Melhor NIHSS 0-1 ou -4 pontos no NIHSS aos 90 dias - 76 vs 69 %, OR 1.40 [95% CI, 1.13-1.74], p=.002
» Iguais eventos cerebrovasculares isquémicos e outros eventos vasculares
» Iguais eventos adversos (gerais e graves)
Comentário: Mais uma vez, o toxingluo a surgir nos chineses. Pelos vistos, estas ervas já foram aprovadas na China para o AVC isquémico há quase 20 anos. E este ensaio também começou e terminou há quase 10. Será este um ensaio já publicado na China e agora publicado no JAMA? Fico com essa suspeita, mas não me dediquei muito a confirmar. Há 1-2 anos, o mesmo toxingluo supreendeu-nos a todos no tratamento do EAM no ensaio CTS-AMI, também publicado no JAMA. E, mais uma vez, parece um ensaio bem decente, melhor do que a maioria. E, de novo, ficamos com as mesmas dúvidas: Podemos confiar? O que são, ao certo, esta mistura de 12 ervas? Qual o mecanismo? Para quando validação na nossa população? Por último, queria só dizer que isto é mais uma população de AVC minor do que de AVC à séria, com NIHSS médio de 4.
Conclusão: Ervas chinesas potencialmente eficazes no doente com AVCi às <72h e NIHSS 4-22 (~4), c/ mRS prévio 0-1
Psiquiatria
n=376, 29 centros de cuidados primários, Alemanha, 2020-2021
Comentário: Nada muito surpreendente. Numa comparação entre seguimento habitual no MGF com ou sem referenciação a psiquiatra com teleconsultas psiquiátricas de rotina em doentes com depressão e ansiedade, os sintomas melhoraram. Se tivéssemos comparado com consultas presenciais de rotina, provavelmente o benefício seria equivalente. O mais importante, para mim, seria saber se é custo-efectivo referenciar todos os doentes à Psiquiatria / Psicologia, que é no fundo o que foi feito aqui.
Conclusão: Teleconsultas de saúde mental de rotina mais eficazes que seguimento habitual no MGF na depressão.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Geral, Geriatria & Paliativos
Não costumo trazer RS que misturam ECAs com estudos observacionais quando já existem RS de ECAs. Aliás, não percebo como é que possível que gastemos recursos e tempo em publicar estudos de inferior qualidade aos já existentes. Enfim. Trouxe, porém, esta revisão pois é um tema que me faz suspirar, o dos comumento apelidados de "relaxantes musculares" (mas que são, na verdade, "relaxantes nervsos" pois actuam através da estimulação GABAérgica). Mesmo esta revisão que inclui 14 estudos observacionais além de 30 ECAs aponta para a ausência de eficácia dos mesmos na situação onde talvez sejam mais utilizados em termos absolutos: lombalgia.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Imuno-mediadas
n=370, coorte prospectiva, centro de reumatologia da Universidade da Pensilvânia, EUA, 2008-2024
Nesta coorte prospectiva de dermatomiosite, só encontraram cancro em 5%. Metade desse cancro surgiu antes da dermatomiosite e a maioria foi diagnosticado independentemente dos múltiplos anticorpos de maior risco.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
n=43 vs 285, coorte retrospectiva, propensity score, centro único terciário, 2002-2022
Estudados os doentes com infecção estrpetocóccica beta-hemolítica invasiva com síndrome de choque tóxico e identificado que o streptococcus pyogenes ou "streptococcus do grupo A", como se esperava, é o mais associado a este síndrome, com odds muito maior quando comparado com s. agalactiae ou s. dysgalactiae.
n~4.000, coorte retrospectiva, hospitais e ambulatório de região da Finlândia
Estudo retrospectiva focado apenas em aspectos qualitativos, não foram medidos desfechos clínicos (mas para isso já temos ensaios). Interessantemente (e expectavelmente), antibioterapia contínua por bombas infusoras elastométricas foi mais custo-efectiva e menos consumidora de recursos e tempo de enfermeiros quando comparado com as infusões intermitentes convencionais. Pelo que sei (e sei pouco do tema), é o esquema utilizado na hospitalização domiciliária. E ainda bem, pelos vistos? Precisamos de mais estudo, mas isto já é um começo.
Meta-investigação & MBE
Estes autores (grande parte, portugueses!) tiveram a ideia original de estudar de que forma é que os modelos de linguagem natural "grandes" (LLM) nos poderiam ajudar a gerar perguntas relevantes a ser respondidas em normas de orientação clínicas . Neste caso, tentaram-no de dois modos: pesquisa pelo google ou pergunta directa. No final, 6 das 39 perguntas de relevo escolhidas para integrar a norma de orientação clínica de "rinite alérgica e asma 2024" vieram desta pesquisa. Não sei bem se isto nos ajuda ou desajudará, pois não sei bem se mais informação é necessariamente equivalente a melhor e mais relevante informação, mas fica, pelo menos, a prova de que adicionar informação artificialmente gerada a uma guideline e depois humanamente avaliada como relevante é possível.
Neurologia
n=597, coorte retrospectiva
Cerca de 20-25% dos doentes com encefalite viral ou encefalite herpética não tiveram pleiocitose (=>5 leucócitos / mm3 no LCR). Pode ser ajuizado iniciar empiricamente aciclovir se elevada suspeita clínica mesmo sem pleiocitose e repetir eventualmente punção lombar às 48 horas.
n~1.000, coorte retrospectiva, base de dados nacional, Dinamarca
Neste estudo interessante mas apenas gerador de hipóteses pois não se exclui viés de selecção, os doentes com meningite viral a quem se começou a fazer dexametasona (na maioria dos casos, antes de confirmação diagnóstica) não tiveram piores desfechos.
Long-term outcomes after treatment of delirium during critical illness with antipsychotics - MIND-USA | NEJM
Subanálise do MINDS-USA (n=566, 16 centros dos EUA, haloperidol ou ziprasidona até 14 dias), 3 e 12 meses
Na subanálise do enviesado MINDS-USA - um ensaio em que tentaram testar antipsicóticos no delirium mas a esmagadora maioria tinha delirium hipoactivo - os antipsicóticos não causaram mais disfunção cognitiva. Se eles são ou não eficazes, é outra grande discussão para outras lides. Pelo menos, é bom saber que não foram piores.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Meta-investigação & MBE
Interessante, explicativo e curto.
Boa dica e explicação visual através do forest plot para detectar inconsistências em meta-análises.
PERSPECTIVA
Cardiovascular
vs
O primeiro artigo, do grupo Imperial College (e também o grupo que conduziu os ensaios ORBITA e ORBITA-2), argumenta a favor de decisão partilhada (não falam em colaborativa, como eu gosto mais) para decisão se ICP ou tratamento médico na angina refractária. O segundo artigo, de 2 médicos de diferentes práticas (Boston / EUA e Itália), argumenta que a decisão partilhada neste caso é um falso paradigma pois, num sistema médico de incentivos, o tratamento invasivo será teoricamente sempre priveligiado. Tendo a concordar com o pragmatismo do 2º artigo, embora não sei se existe uma solução perfeita. Como último comentário, gostaria de ir mais além dizendo que o conceito "decisão partilhada" em si mesmo pode ser um falso paradigma - daí eu preferir "decisão colaborativa".
FOAMed
Cardiovascular
Para quem se dedica a saúde materno-fetal, há um novo biomarcador na zona para pré-eclâmpsia (sobretudo para excluir! = VPN 96 %): o rácio sFlt-1/PIGF (factor anti-angiogénese / respectivo ligando placentário)
Doente crítico/urgente
Bom resumo num parágrafo das vantagens da cetamina.
Protocolo original que utiliza TCO à cabeceira na suspeita de oclusão arterial da retina (perda de visão súbita e grave em <24h) e consultoria de Oftalmologia para optimizar a gestão destes doentes, que passa por trombólise precoce. Apenas retrospectivo mas gera boas hipóteses.
Não percebo quase nada do tema, mas fica um estudo retrospectivo também gerador de hipóteses de que estes catéteres "ducanto" serão mais eficazes a aspirar secreções mais viscosas e volumosas.
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
Estudo retrospectivo demonstra que, em casos específicos e controlados, uma "prova de dose total" de beta-lactâmico é possível sem desfechos graves. Tenho feito "prova de dose diminuída", mas bom saber que mesmo a total é possível (o que também comprovo do que me lembro de outros casos em que só se soube a suposta história depois da prova).
Nefrologia
Hoje sabe-se que a glomerulopatia C3 são duas doenças ligeiramente distintas: doença dos depósitos densos (DDD) e glomerulonefrite C3. Neste estudo, o primeiro a estudar a ApoE no rim (também estudada no Alzheimer), a DDD foi muito mais associada a esta lipoproteína. Também há maiores níveis de complemento terminal e C5 e C9.
Neste ensaio já coms eguimento após 2 anos, a budesonida em libertação-dirigida foi (ligeiramente) superior a placebo a prevenir declínio de função renal. No entanto, muito cara e não foi comparada com corticóide sistémico em dose baixa. E agora? Ah pois...
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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