No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Reabilitação na UCI --> Bicicleta ergométrica pode aumentar desfechos (baixa certeza) (NEJM Evidence)
🍰 Nata
- HTA --> Medição de PA influenciada pela posição de braço (ARMS, JAMA Internal Medicine)
- Cirurgia Cardíaca --> Sangue purificado extracorporeal pode reduzir LRA (SIRAKI02, JAMA)
- Lesão cerebral aguda --> Transfusão liberal (Hb<9g/dl) melhorou desfecho neurológico (TRAIN, JAMA)
- UCIs --> Visitas diárias tele-guiadas e auditorias mensais no Brasil sem benefício (TELESCOPE, JAMA)
- Extubação --> Frequência e técnica de "tentativa de respiração expontânea" sem diferença (FAST, JAMA)
- Depressão --> Estimulação magnética e aripiprazole adjuvante superior a trocar anti-depressivo? (MPsy e AJPsy)
- Carcinoma cervical avançado --> QT indução (carbopl+paclitaxl) pré-QRT prolongou sobrevida (INTERLACE, Lancet)
- Carcinoma prostático localizado --> RTCE não-inferior a RT hipofraccionada em eficácia...mas +EA! (PACE, NEJM)
🧾Receita
- Tratamento de H. pylori (ACG)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Pessoas altas e risco de câncro
- Primários: Morte cardíaca súbita e FR | HSA e TC de rastreio
☝ Opiniões
- Revisão narrativa: OMI vs STEMI/NSTEMI
- Perspectiva: Máscaras obrigatórias nas escolas e análise | STEMI/NSTEMI e paradoxo do falso negativo
🌎FOAMed
S. aórtico agudo: protocolo PROFONDUS e d-dímeros | Transfusão liberal vs restritiva no TCE | Bloqueio serrado anterior na fractura múltpila de arcos costais | Revisão por pares aberta e contínua | Espironolactona vs Finerenona nos desfechos renais | Diálise vs não-diálise e (ausência) de ECAs
SE QUISERES APOIAR-NOS, SUBSCREVE (...e se te sentires generoso/a, uns trocos ajudam a manter o site...)
👇
PATREON patreon.com/esFOAMeados | SUBSTACK https://esfoameados.substack.com/
Em caso de dúvidas ou sugestões, contacta-nos (e-mail, comentário, substack, twitter, ...). Agradecemos!
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Doente crítico/urgente
Leg Cycle Ergometry in Critically Ill Patients — An Updated Systematic Review and Meta-Analysis | NEJM Evidence
33 ECAs / n=3.274, GRADE, efeito-aleatório e certeza de prova
P - Doente crítico na UCI há >24 horas
I - Bicicleta
C - Habitual
O 1º » MELHOR função física na alta (12 ECAs, n=1.291 ) - DMP 0,33 (IC 95%, 0,05 a 0,62), baixa certeza
MELHOR função física pós-alta (8 ECAs, n=865 doentes) - DMP, 0,23, (0,04 a 0,42), baixa certeza
2º » Menos tempo no hospital (22 ECAs), n=2.060) - DM -1,48 dias (IC 95%, -0,47 a -2,49), certeza moderada
Menos tempo na UCI (29 ECAs), n=2.575) - DM -1,06 dias (IC 95%, -0,33 a -1,80), baixa certeza
» Igual mortalidade, baixa certeza
Comentário: Muitos poucos doentes por ECA, com cerca de 100 doentes por ECA, o que limita um pouco as nossas conclusões. No entanto, foi usado o metódo "efeito-aleatório" (em vez do fixo), o que pode ajudar a melhorar um pouco a certeza nas estimativas de ponto encontradas, sobretudo quando a heterogeneidade é grande, como aqui certamente será (mesmo sem saber o I2 ou o teste Cochran Q, basta pensar na intervenção). No entanto, temos, pelo menos, um desfecho de moderada certeza: menos tempo no hospital. Melhor que nada! Em última instância, gosto muito deste objecto de estudo por ser uma coisa tão simples, hoje em dia não necessariamente cara, e que pode significar tanto para os desfechos físicos do doente (já para não falar de satisfação e qualidade-de-vida).
Conclusão: Bicicleta ergométrica na UCI pode melhorar desfechos de função física e (sobretudo) dias de internamento.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=133, crossover, 2022-2023
P - 18-80 anos + Circunferência do braço <55cm
I1 - Medida de PA com braço apoiado na secretária
I2 - Medida de PA com braço apoiado no computador
I3 - Medida de PA com braço de lado não apoiado
O 1º » PA mais elevada quando medida em I2 e I3 » + 4mmHg em I2 e +7mmHg PAS e +5mmHg PAD em I3
» PA ainda mais elevada com I3 se doente com HTA » + 9mmHg PAS
Comentário: Pois é, mais um ensaio sobre medição de PA. Já o Cuff(SZ) publicado no mesmo JAMA IM nos tinha mostrado que diferentes tamanhos de manga de medidor de PA e de braço levavam a medições de PA erróneas. Agora, temos a prova de que o sítio do braço também é relevante. Para conhecermos estes doentes: a idade média de idade foi 57 anos, 36% tinham PAS≥130 mmHg e 41% IMC ≥30. Os registos foram entre as 9h e 18h e foram feitos com um medidor validado e padronizado. Não nos esqueçamos, sobretudo quando vemos um doente na urgência, que há tantos factores de confundimento e de erro que não podemos assumir que aquela é a PA real.
Conclusão: Medição de PA com braço apoiado no computador ou não-apoiado levou a medições superiores.
Cirurgia, Ortopedia & MFR
n=343, duplamente-oculto, 2 hospitais terciários em Espanha, 2016-2021
P - Cirurgia cardíaca não-emergente + Risco para LRA-Cardiocirurgia (>90min, ++CABG 2T/3T) + Sem DRC 4/5
I - Purificação extracorporeal de sangue (conectado ao bypass)
C - Habitual
O 1º » MENOS LRA? - 28 vs 40 %, IC lato, p=.03
2º » Iguais outros desfechos
Comentário: Desconhecia este tema, mas trago-o pela suposta vantagem. Fico muito desconfiado deste benefício pois, olhando para os desfechos de função renal separadamente, parece que não chegou a haver benefício estatisticamente significativo nos parâmetros relacionados com função renal (para não falar de benefício clínico...). Pelos vistos, já havia 2 ensaios negativos, mas com uma técnica ligeiramente diferente e em populações ligeiramente diferentes. De qualquer forma, há que integrar este ensaio à luz do que já existe.
Conclusão: Purificação extracorporeal de sangue pode ser benéfica em reduzir lesão renal aguda na cirurgia cardíaca.
Doente crítico/urgente
n=820 / 806, não-oculto, multicêntrico e internacional, 22 países, 2017-2022
P - TCE, HSA ou HIC + GCS<14 + Hb<9 + expectativa de >3d de internamento
I - Transfusão liberal = Hb<9g/dl
C - Transfusão restritiva = Hb<7g/dl
O 1º » MENOS desfechos neurológico desfavorável (GCS-E 1-5 / 8) - 63 vs 73 %, RRA 10 % (-17 a -4 %) / NNT 10
2º » Igual mortalidade ou falência de orgão
» Menos tempo de estadia em UCI (22 vs 23 dias) e no internamento (42 vs 46 dias)
» Iguais eventos adversos (tendência numérica para menos sépsis e isquémia cerebral)
Comentário: Em baixo, o Justin Morgenstern analisou o HEMOTION trial, também recente e sobre o mesmo tema, onde já teorizava que, apesar de vendido como negativo, até poderia ter argumentos a favor da transfusão liberal, tendo em conta a tendência numérica para benefício no desfecho neurológico. Agora, o TRAIN vem-nos demonstrar que, de facto, há melhoria neurológica considerável com esta estratégia. Olhando para a tabela de características basais, vemos que até falamos de um grupo de verdadeiramente doentes (embora poucas co-morbilidades), na medida em que o GCS médio foi de 8, tempo de estadia médio na UCI de 3 semanas e praticamente todos os doentes foram mecanicamente ventilados com tempo médio de 2 semanas. Este ensaio, assim como o HEMOTION, tem algumas falhas. Não tem assim tantos doentes (relativamente os mesmos que o 1º) e foi não-oculto, enviesando a favor da intervenção. Também houve perda pós-aleatorização do dobro de doentes no grupo de controlo (30 vs 15) por motivos incertos, o que pode ter seleccionado a população (embora os grupos até parecam relativamente equilibrados olhando para a tabela 1 das características basais). Em última instância, e somando ao HEMOTION, eu fico um pouco mais convencido que estes doentes talvez fiquem melhor com alvo de hemoglobina acima de 9g/dl. Não nos esqueçamos é de quem são estes doentes: doentes em coma e com necessidade de UCI e VM!
Conclusão: Transfusão liberal (<9g/dl) de UCE na lesão cerebral aguda levou a melhores desfechos neurológicos.
n=30 UCI, agregados, Brasil, 2017-2021
P - UCIs do Brasil (que não faziam visitas multidisciplinares diárias)
I - Visitas multidisciplinares diárias teleguiadas + Auditoria e feedback mensal + Protocolos
C - Habitual
O 1º » IGUAL tempo de estadia - média de 8 dias / mediana de 4 dias
2º » Iguais várias desfechos clínicos
» Igual eficiência
Comentário: Se eu já sou céptico de que várias e múltiplas medidas extenuantes e desgantes sejam positivas para alguém (doentes e médicos), este ensaio só me vem dar mais motivos para torcer o nariz. Okay, sim, o ensaio deveria ser dissecado pois intervenções qualitativas têm várias nuances...mas não o farei. A UCI nem sequer é o meu local de trabalho (apenas lá passei por 6 meses no internato e mais umas semanasno curso). No entanto, o ónus está do lado de quem o quer provar.
Conclusão: Intervenção com visitas diárias tele-apoiadas e auditorias mensais em UCIs do Brasil sem benefício.
n=797, não-oculto, factorial 2x2, 22 centros nos EUA e Canadá
P - VM há >24h + FiO2<0.70 e PEEP<12 + Capazes de respiração espontânea ou estimular ventilador
I - Rastreio de "Tentativa de respiração espontânea" >1x/dia | "TRE" com pressão
C - Rastreio de "Tentativa de respiração espontânea" 1x/dia | "TRE" comT-piece
O 1º » IGUAL tempo até extubação bem sucedida
Comentário: Não me vou aventurar a analisar e comentar este ensaio estranho e num tema que não domino. No entanto, a grande conclusão parece ser que nenhuma destas foi claramente superior.
Conclusão: Frequência de rastreio e técnica de "TRE" (ou SBT) sem grande impacto no tempo até extubação
Oncologia
n=500, não-oculto?, multicêntrico e internacional, Brasil, Índia, Itália, México e Reino Unido, 2012-2022
P - Carcinoma cervical localmente avançado
I - QT indução carboplatina + paclitaxel 6 semanas --> QT habitual 5 semanas + RT em 20-28 fracções
C - QT habitual com cisplatina 5 semanas + RT em 20-28 fracções
O 1º » MELHOR sobrevida geral aos 5 anos - 80 vs 72 %, RRA 8 % / NNT 13, HR 0.60 (95% CI 0·40–0·91, p=0·015
MELHOR sobrevida livre de progressão aos 5 anos - 72 vs 64 %, HR 0.65 (95% CI 0·46–0·91, p=0·013
2º » Mais eventos adversos graves - 59 vs 48 %, ARA 11 % / NNH 9
Comentário: Só costumo trazer ensaios da oncologia que demonstrem melhoria na sobrevida geral, pois aqui está. Como não estou activamente no tema, fico sempre sem saber se a comparação foi justa e adequada e se compararam com o melhor controlo existente. No entanto, ficam os resultados para esta comparação. Não nos esqueçamos que o NNH para mais eventos adversos gracves é 8, que serão naturalmente maximizados em doentes de maior risco.
Conclusão: Indução de QT com carboplatina e paclitaxel pré-quimioradioterapia habitual melhorou a sobrevida no carcinoma cervical localmente avançado.
n=874, NIT, não-oculto, EUA, 2012-2018
Num ensaio de não-inferioridade, em que foram comparados radioterapia corporal estereotácica com radioterapia hipofraccionada (a 1ª com menos dose e em menos sessões), a eficácia clínica foi equiparável...mas com mais eventos adversos genitourinários!! E os autores (com complacência da revisão por pares e editores...) nem decide deixar isso na conclusão?? Enfim.
Psiquiatria
Comentário: Estes ensaios estão sempre condenados pela natureza quase sempre "aberta" (sem ocultação), e, estes dois, não foram excepção. O primeiro, um pouco maior e mais robusto (~300 doentes), comparou trocar anti-depressivo com adicionar estimulação magnética transcraniana (EMT) ou adicionar aripirazole adjuvante, e ambos foram mais eficazes que trocar o anti-depressivo. O segundo (<100 doentes), comparou apenas com adicionar EMT, estratégia que foi aparentemente mais eficaz. Eu diria que os doetnes estarão sempre mais enviesados para preferir a mudança de estratégia e a "novidade". E o número é pequeno. Não me oponho a que se vá tentando EMT em doentes seleccionados, mas só acreditarei totalmente quando vir um grande e multicêntrico ensaio (ou mais que um) com ocultação total e desfechos orientados ao doente.
Conclusão: EMT e aripirazole adjuvante superiores a trocar de anti-depressivo na depressão resistente? Talvez.
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICAS - GUIDELINES
Gastroenterologia & Hepatologia
Actualização da norma de 2017, com uma ou outra novidade (que muitos já conhecemos):
Devido à associação da infecção crónica por H. pylori com malignidade gástrica --> tratar todos!
Se esta associação for real, parece-me um argumento razoável...embora fosse necessário provar que tratar H. pylori reduz mesmo carcinoma gástrico.
1ª-linha --> Curso de 14 dias de um sal de bismuto, metronidazol ou tinidazol, tetraciclina e IBP ("pylera")
O curso de 10 dias já não é considerado adequado
Gostaria de ver um artigo de stewardship a dissecar este tema! Eu fico com dúvidas
Substituição de doxiciclina por tetraciclina enfraquece o regime
Regimes alternativos --> combinações baseadas em rifabutina e/ou vonoprazono como substituto de IBP
Teste de cura --> Pelo menos 1x, >1 mês após o tratamento --> teste respiratório, antigéneo fecal ou histológico
Antigéneo fecal? Sempre achei que não seria para usar teste fecal...estou enganado?
Tratamento de resgate --> Alternativas baseadas em claritromicina ou rifabutina.
Muitas dúvidas ainda quanto à eficácia e custo-benefício dos testes de suscetibilidade a antibióticos
No entanto --> claritromicina e levofloxacino sem suscetibilidade demonstrada
Testes de suscetibilidade também são aconselhados quando a escolha da terapia de resgate não é clara
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Geral, Geriatria & Paliativos
16 estudos (15 prospectivos e 1 caso-controlo)
Olha-me esta! Finalmente algo de bom em não ser alto. Pelos vistos, os mais altos têm maior risco de cancro pulmonar. E, não sendo o objectivo deste estudo, pelos vistos, também não é só nestes cancros mas em vários outros. Será que no futuro a tendência para os mais altos terem maior esperança média de vida se inverterá? Quem sabe.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Cardiovascular
n~150.000 pós-EAM / análise em ~30.000, análise de dados individuais de 20 coortes retrospectivas
Neste estudo gigante, mais uma vez, foi difícil encontrar factores preditores de morte súbita em doentes com cardiopatia, sendo que desta feita até seria cardiopatia isquémica ou pelo menos pós-EAM. Mais uma vez (como aquele estudo recente onde o realce tardio de gadolíneo foi melhor), a FEVE não foi boa a prever desfechos. Um dia, vamos poder seleccionar adequadamente os doentes que benefeciam e não beneficiam de DCI? No lo se.
Neurologia
n=3.663, coorte prospectiva, 88 SUs no Reino Unido, 2020-2023
Destes doentes que foram ao SU por cefaleia, TC foi realizada em 90 % e HSA foi diagnosticada em 6.5 %. A sensibilidade do TC às 6 horas comparada com diagnóstico final após 1 mês foi de 97 %, sendo 94 % se TC às 24 horas (dentro deste maior intervalo, a sensibilidade cai sobretudo a partir das 18 horas para 75 %). É um estudo bastante incompleto em que não houve um verdadeiro padrão de ouro de diagnóstico, e só se fez punção lombar em 35 % dos casos, pelo que não sei se podemos confiar nestes números. No entanto, aqui está.
OPINIÃO
REVISÃO NARRATIVA
Cardiovascular
Finalmente num jornal de impacto mundial! A janela de translacção é realmente grande, mas o que é bom acaba mesmo por chegar. Tendo passado continuamente na janela de translacção nestes últimos anos, talvez não seja mau haver um "check and balance" natural para má ciência com este atraso...mas o contra-argumento é que é muito má ciência que pode saltar rapidamente para as primeiras páginas, como aconteceu na pandemia. Enfim, devaneios. O que importa é que, cada vez mais, devemos dar importância à dicotomia OMI vs NOMI e não tanto STEMI vs NSTEMI.
PERSPECTIVA
Cardiovascular
Sobre o mesmo tema e de quase os mesmos autores, mas de primazia autoral do nosso irmão paulistano José Alencar, aqui vem um exemplo de como a dicotomia STEMI/NSTEMI nos pode enganar e piorar os desfechos.
Meta-investigação & MBE
School Mask Mandates and COVID-19: The Challenge of Using Difference-in-Differences Analysis | Annals of Intet Med
Uma publicação no NEJM há cerca de 2 anos sobre o impacto da suspensão da restrição das máscaras em Boston fez muito furor. Não só pela conclusão de que aparentemente levou a mais COVID-19, como pela controversa insinuação de que as diferenças raciais também participariam nesse impacto. Esta análise inteligente demonstra como diferentes análises sobre a mesma exposição podem levar a diferentes conclusões.
FOAMed
Doente crítico/urgente
Esta semana trazemos 2 estudos que quase se complementam, e só faltaria adicionar ao já por aqui passado protocolo SPEED. O primeiro é um estudo prospectivo e multicêntrico que passou por 5 países (incluindo o INCOR dos nossos irmãos paulistanos) e testou um protocolo engraçado de diagnóstico de síndrome torácico agudo que usa clínica, a escala de risco ADD, sinais directos e indirectos de POCUS e d-dímeros, Concretamente, no grupo de baixo-risco, d-dímeros<500 excluiram o diagnóstico com uma sensibilidade de 100%! No 2º, uma revisão sistemática com meta-análise, percebe-se que os d-dímeros, isoladamente, não são suficientes para excluir o diagnóstico. Nada mau!
Ensaio estatisticamente negativo (em relação a superioridade de estratégia liberal com limiar de hemoglobina de 9g/dl), mas com alguns argumentos que podem funcionar a favor tanto de uma como de outra estratégia. Bom para aprender e rever um pouco de medicina baseada na prova.
Meta-investigação & MBE
Mais uma ideia, desta feita do Rick Body (editor do BMJ EM), para contornar o grande problema da revisão por pares.
Nefrologia
Bom resumo histórico e actual à luz do FINEARTS-HF sobre a disputa espironolactona vs finerenona. No meu caso, ainda estou para ver um ensaio comparativo entre ambos. Até lá, não me convence.
Actualização à guideline de há quase 10 anos atrás. Algumas coisas mudaram entretanto. Destaco:
Actualização da terapêutica modificadora de prognóstico. Além dos iECA/ARAs de 1ª-linha, temos agora também os ARM (se esteróide ou não, não sabemos - vide acima) e os iSGLT2
Sem recomendação para bicarbonato!
Sem recomendação forte para quelantes de fosfato!
Ingestão de proteína nos 0.8/kg/dia como para a população geral e sem ultrapassar 1.3g/kg/dia (embora dúvidas aqui...faltam estudos de qualidade).
Assim como a cardiologia de intervenção, onde toda a gente achava que os stents seriam a norma para a doença coronária estável até o COURAGE os ensaios seguintes terem vindo, a nefrologia de intervenção também precisa de ensaios em populações específicas para perceber quem, de facto, beneficia de diálise.
POCUS
Bloqueio serrado anterior por rotina em doentes com múltiplas fracturas de arcos costais foi muito superior a reduzir dor comparado com o habitual de bloqueio apenas de resgate. Vídeo explicativo de como o fazer.
SE QUISERES APOIAR-NOS, SUBSCREVE (...e se te sentires generoso/a, uns trocos ajudam a manter o site...)
👇
PATREON patreon.com/esFOAMeados | SUBSTACK https://esfoameados.substack.com/
Em caso de dúvidas ou sugestões, contacta-nos (e-mail, comentário, substack, twitter, ...). Agradecemos!
ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
Comments