No substack: esFOAMeados No patreon: esFOAMeados Em podcast: Hipótese Nula
TABELA DE CONTEÚDOS
SINOPSE
🎂 Nata da nata
- Mega-ensaios --> Apenas 33% tiveram desfechos primários positivos e 18% redução de mortalidade total (JAMA)
- DRC e Anemia --> Inibidores HIF equivalentes EPO-estimulantes...ou mais iatrogénicos?? (NEJM Evidence)
- RT no Carcinoma da Mama --> RT hipofraccionada mantém eficácia oncológica com vantagem estética (BMJ)
🍰 Nata
- EAMsest no Idoso --> Estratégia conservadora equivalente a invasiva (SENIOR-RITA, NEJM)
- Cateterismo cardíaco --> Não-jejum não-inferior (e talvez superior) a jejum (SCOFF, EHJ)
- Cirurgia Cardíaca --> Suplementação de potássio "clássica" sem benefício (TIGHT K, JAMA)
- DAC e FA --> Edoxabano apenas com igual eficácia e menos hemorragia (EPIC-CAD, NEJM)
- Behçet e Uveíte --> Adalimumab ligeiramente superior (a ciclosporina) (Lancet Rheuma)
🧐 Observações
- Revisões sistemáticas: Alergia a penicilina - suposta alergia vs alergia real
- Primários: Toxicidade temporal no tratamento do cancro | S. Raynaud na Esclerodermia
- Casos e séries: Vasculite IgA e TGI | Inibidores da aromatose e trombose | Vasculite leucocitoclástica por VZV, hipogamaglobulinémia e pós-TxMO
🧐 Opinião
- Primários: Alt. de estilo de vida e qualidade de recomendações e de prova
🌎FOAMed
Benefício (o que significa?) na Oncologia (Sensible Medicine - Vinay Prasad)
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META-REVISÃO
Meta-investigação & MBE
n=120 mega-ensaios, ClinicalTrials.gov e PubMed, todos os ensaios aí publicados até 2023
Foram encontrados 120 mega-ensaios, definidos como ensaios controlados e aleatorizados com >10.000 participantes, excluindo ensaios "cluster" (em aglomerados), ensaios sobre vacinas e sem revisão por pares. Verificou-se que não há grande relação entre pequenos e grandes ensaios, mas que ensaios pequenos publicados antes têm mais tendência a dizer-nos resultados falsos. Não espanta, certo? Desde que o saibamos...depois, mais marcante ainda, para mim, é o facto de apenas 1/3 dos desfechos primários ter resultados positivos e apenas 1/5 dos que mediram mortalidade ter resultados positivos.
Conclusão: Mega-ensaios não têm ainda grande expressão. Será o futuro?
REVISÕES SISTEMÁTICAS de ECAs
Nefrologia
26 ECAs / n~26.500
P - Anemia da DRC
I - Inibidor HIF ou EPO-estimulador
C - Placebo
O 1º » IGUAL MACE - RR ~1 (nos "não-di
2º » Iguais EAs em DRC dependente de diálise
Mais EAs em DRC independente de diálise - Mais trombose, TEV, infecções e hipercaliémia
Comentário: Nem tudo o que é novo é necessariamente melhor. Nem tudo o que é conclusão é necessariamente conclusivo. Neste caso, não sei bem porquê, os autores "esqueceram-se" de dizer o que tinham acabado de mostrar nos resultados: apesar do MACE ter sido igual, houve mais EAs com os inibidores HIF do que com os estimuladores da EPO. Sim, é verdade, nenhuma destas foi comparação directa e pode haver outros factores que explicam essa diferença como populações com diferente risco de base de ter esses eventos. No entanto, o resultado está lá.
Conclusão: Os inibidores HIF não parecem diferentes em termos de MACE. Mas terão mais outros eventos adversos?
Oncologia
35 ECAs / n=20.237, múltiplas bases de dados, até 10/2023
P - Carcinoma da Mama
I - RT moderadamente hipofraccionada (RMF) ou ultrahipofraccionada (RUF)
RMF = 2.65-3.3 Gy por 13-16 fracções em 3-5 semanas | RUF = Apenas 5 fracções
C - Radioterapia convencional 50-50.4 Gy em 5-6 semanas
O 1º » MENOS dermatite com RMF - RR 0.54 se conservação da mama e RR 0.68 se mastectomia
Talvez menos dermatite RUF vs RMF? Não conclusivo - RR 0.85 (0.47 to 1.55), P=0.60
2º » Menos hiperpigmentação e contracção se mastectomia - RR 0.77 e 0.92
» Melhor satisfação estética e qualidade de vida com RMF (RUF pouco conclusivo)
» Igual sobrevida e recorrência com RMF e RUF
Comentário: Gostei. Têm saído vários ensaios sobre o tema, uns maiores e outros menores, e ficamos sem uma noção geral ao ler cada um isoladamente. Daqui, ficamos a saber que, no cômputo geral, a radioterapia hipofraccionada, além de manter a eficácia oncológica com iguais sobrevida e recorrência, causa menos efeitos adversos e, pelo menos a moderada, também dá mesmo melhor satisfação cosmética e qualidade de vida. Há sempre 2 desfechos principais que queremos na oncologia: sobrevida e qualidade de vida. Aqui temos o 1º mantido e o 2º melhorado. Que queremos mais até se começar a fazer radioterapia hipofraccionada de rotina? (Se modedaramente ou ultrafraccionada, terá que ficar para estudos futuros).
Conclusão: No carcinoma da mama, radioterapia hipofraccionada mantém eficácia e melhora qualidade de vida.
ENSAIOS CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
Cardiovascular
n=1.518, não-oculto, multicêntrico mas nacional, 48 centros no Reino Unido, seguimento de 4 anos
P - EAMsesst + > 75 Anos
Basal: ~82 anos | 1:1 H e M | ~30% frágeis | >80% com anti-agregação dupla | >10% com anti-agregação dupla e anti-coagulação
I - Tratamento invasivo - 1ª-linha: cateterismo com eventual revascularização e farmacológico
C - Tratamento conservador - 1ª-linha: apenas farmacológico -> cateterismo se recorrência
» C - Cateterismo bem sucedido em 90%, revascularização em 50% I - Cateterismo em 25%, dos quais 50% (12.5% do total) revascularizados
O 1º » IGUAIS mortes cardiovasculares ou EAM não-fatais - 25.6 vs 26.3 %, HR 0.77 a 1.14 (0.94), p=0.53
Igual/mais morte cardiovascular - 15.8 vs 14.2 %, HR 0.86 a 1.44 (1.11)
Igual/menos EAM não-fatal - 11.7 vs 15.0 %, HR 0.57 a 0.99 (0.75)
2º » Iguais AVCs | Iguais hemorragias significativas
Comentário: Só tive acesso ao resumo (e ao comentário no NEJM Journal Watch), pelo que há coisas que não consegui compreender na totalidade. Desde já, não percebo bem qual seria a hipótese: superioridade com tratamento invasivo ou conservador? No início fiquei com a ideia que a hipótese estaria virada para o tratamento conservador, mas, depois, os resultados são apresentados nos sentido da hipótese ter sido tratamento invasivo superior. De qualquer modo, nenhum deles foi superior. Por outro lado, também nenhum foi claramente inferior. Embora o único desfecho aparentemente alterado tenha sido uma ligeira redução de EAM não-fatais com o tratamento invasivo, também parece haver tendência para maior mortalidade cardiovascular nesse grupo. Portanto, embora o ensaio possa não nos dizer nada de muito substancial sobre esta população em si, serve-nos de alerta para uma mensagem maior: EAM não-fatal e mortalidade cardiovascular nem sempre caminham de braço dado. E se acham que este ensaio é pouco para estas afirmações fortes, caros amigos, este não é o único artigo a levar-nos para aí: leiam a recente meta-análise do grupo do David Brown, publicada no JAMA Internal Medicine. Para finalizar, não parece ter havido muito mais eventos adversos. Portanto, depois do recente mas mais pequeno e precocemente suspenso ensaio espanhol MOSCA-FRAIL, temos este, maior e mais sólido, a mostrar-nos que não precisamos de levar todo e qualquer doente idoso com EAM sem elevação dos segmento ST à sala. (NOTA: espero que no futuro se aprimore a população para "EAM sem elevação do segmento ST ou equivalentes"...mas isso é outra história)
Conclusão: Tratamento invasivo por rotina de EAMsesst em idosos (>75 anos) sem vantagem na mortalidade.
n=716, NIT, não-oculto, multicêntrico mas uninacional, Austrália, 2022-2023
P - Coronariografia, Intervenção coronária percutânea ou Dispositivo cardíaco implantável
I - Jejum não-obrigatório
C - Jejum 6h para sólidos e 2h para líquidos
» Média de jejum para sólidos de 3h em I vs 13h em C
O 1º » NÃO-INFERIOR/MENOS pneumonia aspiração, hipoTA ou alt.glicémia - 12 vs 19 %, dif.méd -5% (-10 a -1)
MENOS hipotensão, hipoglicémia ou hipoglicémia - RRA 7 %
IGUAL pneumonia de aspiração - 0 vs 0
2º » Melhor satisfação com I (Nota: 15 % não completou questionário)
Iguais outros desfechos (0 EAs graves em cada)
Comentário: Embora seja de louvar esta tentativa de contrariar rituais alimentares pré-exames - sempre me tiraram o apetite, confesso - temos de fazer uso de alguns travões mentais aqui. É verdade, existe um claro sinal para que obrigar a jejum seja indiferente. No entanto, o grande desfecho que nos preocupa aconteceu cerca de 0 vezes. Portanto, trasladar estes resultados a uma população de maior risco como a do internamento de medicina interna pode não ser ainda possível. E isso fica evidente com a média de jejum no grupo de intervenção, onde, ainda assim, foi de 3 horas. No final, não esquecer: este foi mais um ensaio a provar a vantagem de não obrigar a jejuar do que a provar a vantagem de obrigar directamente o não-jejum. Foi bom mas ainda não suficiente!
Conclusão: Não obrigar o jejum de 2h / 6h antes do cateterismo cardíaco não-inferior ou até superior a obrigar.
n=1.690, NIT, multicêntrico e binacional, 23 centros em Reino Unido e Alemanha, 2020-2023
P - CABG electiva + Sem história de disritmia
I - Suplementação de potássio para K > 4.4 mmol/L
C - Suplementação de potássio para K > 3.5 mmol/L
O 1º » IGUAL FA de novo nas 120 horas seguintes (ou até alta) - 26 vs 28 %, RR -3 a +6
2º » Iguais outros desfechos incluindo mortalidade hospitalar ou tempo de internamento
» Menor custo por doente - dif. média $111.89 ($100 a $120)
Comentário: Não sei se isto é bem um "medical reversal". Por um lado, não tenho visto ninguém a defendê-lo com veemência (defender "potássio acima de 4mmol/L em doente cardíaco" talvez, o que não anda muito longe tanto em termos de vizinhança orgânica como de proximidade irracional), por outro, não terá nunca um impacto tão grande como, por exemplo, os anti-arrítmicos de classe IC no pós-EAM (aí aumentaram mesmo a mortalidade). Não deixa de ser a prova de que vale a pena tentar provar algo que dela carece. A prova da prova em si mesma.
Conclusão: Suplementação restritiva de potássio para alvo > 4.4 mmol/L sem benefício clínico e com mais custos.
n=1.040, não-oculto, multicêntrico mas nacional, 18 centros na Coreia do Sul,
P - FA + D. Arterial Coronária Estável
Basal: ~72 anos | ~75% homens | CHADVASC2 ~4
I - Edoxabano
C - Edoxabano + Anti-agregação simples
O 1º » Melhor MACE + PCI urgente + Hemorragia após 12 meses - 6.8 vs 16.2 %, HR 0.44 (0.30 to 0.65), p<0.001
Menos hemorragia clinicamente relevante após 12M - 4.7 vs 14.2 % / RRA 9.5 % / NNT 11, HR 0.34 (0.22 a 0.53)
Iguais eventos isquémicos após 12 meses
Comentário: Nada de muito novo. Já faz parte da prática e recomendação habitual fazer apenas anti-coagulação nestes doentes. Gostaria mais de ver comparado edoxabano com anti-agregação simples directamente. E, já agora, também gostaria de ver mais desfechos individuais e não compostos de várias coisas diferentes. Neste caso, vemos que o benefício dá-se, sobretudo, através de uma grande redução (para quase metade) do risco hemorrágico.
Conclusão: Na doença coronária estável, edoxabano apenas igualmente eficaz e mais seguro que com anti-agregante
Imuno-mediadas
n=270, não-oculto, centro único mas grande e terciário, China, 2020-2022
P - D. Behçet Grave sob corticoterapia + Uveíte + Livre de anti-TNFa prévio
I1,2,3 - Adalimumab vs Interferão 2a vs Ciclosporina
O 1º » Adalimumab SUPERIOR a Ciclosporina e NÃO-INFERIOR a Interferão 2a na recorrência anual de uveíte
2º » Menos EAs com adalimumab - 8 vs 9 vs 13 %
Comentário: Louvo por ser um ECA de comparação directa, não é costume na área. Mas muito pequeno e centro único na China.
Conclusão: Na doença de Behçet grave e sob corticoterapia e com uveíte, adalimumab pode ser o melhorzinho a evitar recorrência de uveíte e talvez o com menos eventos adversos.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
REVISÕES SISTEMÁTICAS COM ESTUDOS OBSERVACIONAIS (com ou sem ECA)
Infecciologia, Microbiologia & Antimicrobianos
56 estudos / n=9.225
Mais um dado a confirmar a raridade e miticidade da maioria das categorizações de alergia a penicilina. Apenas 3 % de todos os doentes com registo / história de alergia a penicilina tiveram alergia real em prova directa de penicilina. Os factores de risco foram crianças, ambulatório, fora dos EUA/Canadá e múltiplas doses. De tudo isto (quase 10.000 doentes), foram identificadas apenas as 5 reacções graves à prova directa, das quais 0 resultaram em morte (felizmente). Mais um argumento a favor de o experimentarmos nos nossos serviços hospitalares. Eu já o tenho feito com sucesso (com amoxicilina, usando o esquema do PEN-FAST) e recomendo.
PRIMÁRIOS - SUB-ANÁLISE / COORTE / CASO-CONTROLO / INQUÉRITOS / A. ECONÓMICAS
Imuno-mediadas
n~2.000 doentes / ~20.000 fenómenos, coorte retrospectiva, auto-reportagem, multicêntrico e multinacional
Além das temperaturas extremamente negativas, pelos vistos, elevadas temperaturas a partir dos 25ºC e, sobretudo, para temperaturas mais elevadas ainda, também causaram S. Raynaud na Esclerose Sistémica.
Oncologia
n=158, coorte retrospectiva, centro único no México
Não me surpreende pelo conteúdo mas sim pelo conceito original (pelo menos para mim) "toxicidade temporal", ou seja, dias gastos em cuidados de saúde relacionados com tratamentos oncodirigidos. Nesta coorte de neoplasia metastizada que, apesar de tudo, até teve uma sobrevida aos 6 meses de 70%, a percentagem de toxicidade temporal aos 6 meses foi 20%. Ou seja, 1 em cada 5 dias foi gasto em cuidados de saúde. Também não supreende que radioterapia, quimioterapia citotóxica e fragilidade tenham aumentado essa toxicidade. A grande mensagem é não nos esquecermos que esta toxicidade existe e, sobretudo, não nos esquecermos de incluir o conhecimento dos doentes deste conceito quando lhe falamos sobre tratamentos e sobrevida. Será que preferirão mais 1 mês de vida em que passarão quase 1 semana no hospital?
CASOS CLÍNICOS e SÉRIES DE CASOS
Gastroenterologia & Hepatologia
Não esquecer este diagnóstico de exclusão pois requer agregação de várias características não muito específicas da doença (e, claro, exclusão das outras).
Hematologia
Este caso fez-me conhecer melhor os efeitos adversos dos inibidores da aromatose (que, ao impedirem a conversão de androgéneos em estrogéneos, aumentam os primeiros) e, não só compará-los com os do tamoxifeno (apenas bloqueia a interacção dos estrogéneos com os seus receptores), como também conhecer melhor o ATAC trial, o ensaio de onde vem a utilização de ambos. Fiquei menos convencido da sua utilidade e benignidade que antes, e terei mais cautela quando vir doentes com estes fármacos de hoje em diante.
Imuno-mediadas
Vasculite leucocitoclástica associada a VZV disseminado num doente com transplante de medula óssea realizado 23 anos antes por LLC, em remissão e sem terapêutica actual, e onde uma hipogamaglobulinémia grave e não logo suspeitada foi a porta de partida para o zoster disseminado. Apesar de raro, existe uma pequena proporção de doentes pós-transplante de medula óssea que ficam depletados de imunoglobulinas por mecanismos não totalmente conhecidos. A evolução catastrófica com tempestade citocínica e linfohistiocitose hemofagocítica foram fatais.
OPINIÃO
PERSPECTIVA
Meta-investigação & MBE
Mais uma no blogue sobre o tema recorrente sobre o conceito de guideline. Desta feita, sobre as recomendações de estilo de vida. Até aqui temos de ser cautelosos. Além da esmagadora maioria destas recomendações terem baixa qualidade de prova, mesmo nas que até têm, há muito pouca prova de que a nossa recomendação seja útil. Se estão desconfiados e querem um argumento de autoridade, co-escrito pelos enormes Gordon Guyatt e Victor Montori (nota para quem não sabe - um dos dois epidemiologistas clínicos mais conhecidos do mundo).
FOAMed
Oncologia
Is there a such thing as 'too little benefit' in oncology? | Sensible Medicine - Vinay Prasad
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ABA - Aumento de Benefício Absoluto | ARA - Aumento de Risco Absoluto | EBM - Evidence-based medicine | ECA - Ensaio controlado e aleatorizado | ITT - Intention-to-treat Analysis | MA - Meta-análise | MBE - Medicina baseada na evidência | NIT - Non-inferiority trial | NNH - Number needed to harm | NNT - Number needed to treat | PPA - Per protocol analysis | RR - Redução Relativa | RRA - Redução do Risco Absoluto | RS - Revisão Sistemática
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