14 de dez. de 20216 min para ler

SGEM PT #3 - Quais os sinais e sintomas de Pneumonia?

Referência do artigo: Ebell et al. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Community‐acquired Pneumonia: A Meta‐analysis. AEM July 2020

Referência do original: SGEM#298: WHAT’S THE SIGNS AND THE SYMPTOMS OF PNEUMONIA?

QUESTÃO CLÍNICA: QUAL A PRECISÃO DOS SINAIS E SINTOMAS INDIVIDUAIS PARA DIAGNOSTICAR A PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE?

População: Adolescentes e Adultos com sintomas de infecção respiratória ou suspeita clínica de pneumonia provenientes de ambulatório
Intervenção: Qualquer sinal ou sintoma clínico (incluindo sinais vitais) para pneumonia
Comparação: (sem comparador)
Resultado: Pneumonia confirmada radiologicamente (usando RxTx como o gold-standard)

Conclusões dos autores:

“ Embora a maioria dos sinais e sintomas individualmente não tenham ajudado, os sinais e sintomas devidamente seleccionados e combinados são valiosos para o diagnóstico de PAC. O ensino e a execução desses elementos de alto valor do exame objectivo devem ser priorizados, com o objetivo de melhor direcionar as radiografias de tórax e, em última instância, os antibióticos. ”

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2. SECÇÃO DE QUALIDADE

Check-list de qualidade para “Estudos de diagnóstico de revisão sistemática”:

A questão diagnóstica é clinicamente relevante e com um critério de diagnóstico estabelecido. INCERTO
A busca por estudos foi detalhada e exaustiva. SIM
A qualidade metodológica dos estudos primários foi avaliada para formas comuns de viés de pesquisa diagnóstica. SIM
A avaliação dos estudos foi reproduzível. SIM
Houve baixa heterogeneidade para estimativas de sensibilidade ou especificidade. SIM e NÃO
O resumo da precisão do diagnóstico é suficientemente preciso para melhorar os modelos de tomada de decisão clínica existentes. NÃO

Resultados principais:

16 estudos que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão
- 7 estudos em ambiente de urgência e 9 em ambiente de cuidados primários
N = 52 a 2850 / Média de idade = 32 a 62 anos / Mulheres = 48% a 60%
O Rx-torácico foi usado como o padrão de ouro em todos os estudos
Risco de viés foi avaliado como baixo em 11 estudos e moderado em 5
A prevalência de pneumonia foi de 10% nos estudos de CP e 20% nos estudos de SU

NENHUM SINAL OU SINTOMA FOI BOM O SUFICIENTE PARA INDIVIDUAL E INDEPENDENTEMENTE EXCLUIR OU CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA.

CONFIRMAÇÃO:

O indicador mais útil foi a impressão clínica geral (gestalt), com uma razão de verossimilhança positiva (positive likelihood ratio) de 6.32 *

* o mais alto de todos, com um IC de 95% entre 3.58-10.5, mas com uma razão de verossimilhança negativa de 0.54 (IC 95% entre 0.46-0.64).

Além do gestalt, o 2º melhor achado foi surpreendentemente a Egofonia, com um rácio de verossimilhança positiva de 6.17 (IC 95% 1,34-18,0) **

** razão de verossimilhança negativa apenas de 0.96 (0,93-0,99)

EXCLUSÃO

A ausência de sinal vital anormal foi o melhor achado para excluir pneumonia, com uma razão de verossimilhança negativa de 0.25 (IC 95% 0,11-0,48).

Embora vários sintomas e sinais aumentem a probabilidade do diagnóstico de pneumonia, as razões de verossimilhança positivas baixas - geralmente menores que 2 - significam que nenhum desses fatores está perto do diagnóstico por si só.

Alguns achados positivos comuns são febre subjetiva, dispneia, toracalgia, macicez à percussão, fervores crepitantes, confusão mental e mau estado-geral. As taxas de probabilidade negativas foram ainda menos úteis.

O melhor é ver a tabela completa com os próprios olhos:

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3. SECÇÃO NERD

1. Exclusões: Foram excluídos doentes de lares de enfermagem qualificados, doentes DPOC e doentes imunocomprometidos. Do ponto de vista puramente diagnóstico, isso faz sentido. No entanto, esses são provavelmente os doentes nos quais é mais importante não perder o diagnóstico de pneumonia. Com base nestes resultados, como se aborda o diagnóstico nesses doentes?

2. Outras bases de dados: A pesquisa foi limitada aos bancos de dados do Medline, ao passo que frequentemente vemos revisões sistemáticas em vários bancos de dados para garantir que os resultados não sejam tendenciosos por estudos publicados mas ausentes de uma das bases de dados. Porque um investigador pode decidir usar apenas um banco de dados em vez de vários, e se como isso pode afectar os resultados?

3. Padrão-de-ouro imperfeito: Os sinais e sintomas foram comparados ao RxTx. Sabemos que um RxTx é menos preciso do que uma TC. Como isso poderá ter afectado os resultados?

4. Prevalência e possível viés de seleção: Talvez seja apenas a comunidade em que trabalho, onde todos querem que a sua virose seja examinada nas urgências, mas uma prevalência de 20% de pneumonia no SU parece bastante alta para mim (para mim também, significa que 1 em cada 5 doentes no SU são PAC’s, o que não me parece verdadeiro…mas acho que se perceberá melhor quando falarmos do próximo viés). Isso poderia representar um viés de seleção e, em caso afirmativo, como isso pode impactar os resultados?

5. Viés de Espectro ou “Spectrum Bias”: Em geral, estes estudos incluíram doentes nos quais o médico suspeitou de pneumonia (fazia parte do desenho do estudo, o que explica a prevalência). Portanto, trata-se de uma coorte presumivelmente mais doente do que todos os participantes com tosse. As razões de verossimilhança negativas poderão estar subestimadas e provavelmente pareceriam melhores se incluíssemos todos os doentes (e não só os suspeitos de pneumonia), e as razões de verossimilhança positivas poderão estar sobrestimadas, e podemos ser induzidos a sobrediagnóstico se tentarmos aplicar esses resultados a todos os doentes que apresentam tosse.

6. Viés de Verificação ou “Verification Bias”: É mencionado nos métodos que incluiu apenas estudos nos quais a imagem foi realizada em todos os doentes ou em todos os doentes de alto risco com uma amostra aleatória de doentes de baixo risco, a fim de evitar viés de verificação. Você pode explicar o viés de verificação para nossos ouvintes e por que isso pode ser importante ao considerar esse tipo de literatura?

7. Sensibilidade vs. Especificidade: O único achado com sensibilidade moderada para descartar pneumonia foi a ausência de quaisquer sinais vitais anormais. Preocupa-me que se interprete isso como “qualquer sinal vital anormal é sinónimo de se pedir RxTx”. No entanto, a especificidade dessa invervenção – RxTx a qualquer doente com sinal vital anormal – será sempre muito baixa (por exemplo, muitos doentes com gripe são levemente taquicárdicos). Fala sobre a sensibilidade e especificidade e como esses conceitos poderão realmente modelar a prática clínica

8. Utilidade limitada versus nenhuma utilidade: Seria muito fácil olhar para esses números e ficar um pouco niilista e questionar se o exame objectivo será mesmo necessário. No entanto, há uma diferença entre um único critério ter impacto limitado de forma independente e não ter impacto algum. Presumivelmente, a impressão geral do clínico - que foi o achado mais preciso - incluiu muitos desses achados individuais, o que significa que o seu conjunto poderá somar mais do que a soma de suas partes.

9. Significância clínica: Um RxTx positivo não significa que o doente tenha pneumonia bacteriana. É improvável que a prescrição de antibióticos a um doente com pneumonia viral tenha um outcome orientado para o doente (POO). Achas que este outcome orientado para a doença (DOO) ao invés de orientado para o doente (POO) seja um problema?

10. Todos os médicos são iguais? O julgamento clínico foi o mais preciso para diagnosticar pneumonia, mas pergunto-me se todos os médicos são igualmente bons. Em primeiro lugar, sabemos qual era o nível de treino dos participantes destes estudos? Em segundo, achas que existem maneiras de melhorar o nosso próprio julgamento clínico quando se trata de pneumonia?

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4. CONCLUSÃO

SGEM BOTTOM LINE: NENHUM SINAL OU SINTOMA INDIVIDUAL É BOM O SUFICIENTE PARA ORDENAR OU EXCLUIR PNEUMONIA ADQUIRIDA COMUNIDADE. AS DECISÕES DEVEM SER TOMADAS COM BASE NO JULGAMENTO GERAL DO CLÍNICO. NO ENTANTO, ESSES CLÍNICOS PODEM MELHORAR A SUA HABILIDADE DIAGNÓSTICA REVENDO OS RESULTADOS RADIOLÓGICOS E SEGUINDO O FOLLOW-UP DOS DOENTES, PARA QUE POSSAM APRENDER COM OS SEUS ERROS COM O TEMPO.

Conclusão dos autores vs. Conclusão do SGEM

Concordamos com a conclusão dos autores de que a maioria dos sinais e sintomas individuais são individualmente inúteis, mas existem alguns achados de alto valor, como sinais vitais normais ou egofonia. Esses achados podem ser usados para ensinar e melhorar o exame objectivo e podem ajudar a tomar melhores decisões sobre exames de imagem e uso de antibióticos.

COMENTÁRIOS FINAIS

1. PICO: fórmula para dissecar a anatomia de uma pergunta clínica de um estudo sobre uma invervenção, ou mesmo criar uma boa pergunta de investigação

2. Os checklists de qualidade da “BEEM” estão compilados nos blogues theSGEM e First10EM (o último tem também referências a checklists de qualidade de outras entidades)

3. Para quem queira perceber melhor o que são e como interpretar LR (já que eu próprio ainda não domino e muitas vezes tenho de rever), recomendo:

https://www.coreimpodcast.com/2019/05/16/impact-of-a-positive-test/
https://foamcast.org/2015/12/08/episode-39-likelihood-ratios/
https://litfl.com/diagnostic-tests-in-research/
https://emcrit.org/pulmcrit/mythbusting-sensitivity-specificity/
Por último, o livro que nos deveria ser obrigatoriamente ensinado na faculdade: Evidence Based Physical Diagnosis, autorado pelo Steven McGee

4. Alguma vez detectaram egofonia?

Confesso que a partir disto esforço-me mais para o fazer
Terei detectado uma vez? Fiquei com dúvidas, pois já estava previamente enviesado no sentido de achar que era egofonia - era um doente com diagnóstico prévio de pneumonia – viés de “ímpeto diagnóstico” ou diagnostic momentum, que é próximo aos viés de ancoragem e de confirmação

5. É uma pena que não tenham incluído frémitos tóraco-vocais…porque terá sido?

6. Reparem na tabela: dá a entender que os sinais são tendencialmente mais precisos que os sintomas, no entanto, e por mim falo, como seres gregários e comunicantes que somos temos tendência a valorizar mais os sintomas que nos são comunicados

7. Ausência de sinal vital anormal -> melhor factor de exclusão!